DOKUMEN PENGADAAN

RENCANA KERJA DAN SYARAT-SYARAT

KLASIFIKASI PEKERJAAN
PEKERJAAN KONSTRUKSI

Nomor : 04.08/RKS-TS II/489/VII/2020

Tanggal : 07 JULI 2020

OBYEK PEKERJAAN

Rekondisi Kolam Limbah di Unit PKS Mayang

............................................................................................

DISTRIK - II

PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV
KANTOR PUSAT - MEDAN
website e-proc: http://eproc.ptpn3.id

JUJUR, TULUS, IKHLAS 0

 BAB I
INFORMASI KEPADA PESERTA TENDER
1.1. Umum
Jenis
: PEKERJAAN KONSTRUKSI
Pekerjaan
Metode
: D07 Pemilihan Langsung Pascakualifikasi Sistem Gugur Satu Tahap (1 Sampul)
Pengadaan
Obyek Rekondisi Kolam Limbah di Unit PKS Mayang
:
Pekerjaan

Klasifikasi : PEKERJAAN KONSTRUKSI

SI002 - JASA PELAKSANA KONSTRUKSI INSTALASI PENGOLAHAN AIR MINUM

Subklasifikasi : DAN AIR LIMBAH SERTA BANGUNAN PENGOLAHAN SAMPAH

Kualifikasi : K1

Lokasi PKS MAYANG

:
Pekerjaan
HPS : Rp. 723.781.300,00
Sumber
: RKAP 2020
dana
Pemilik
: PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV – MEDAN
Pekerjaan
1.2. Pedoman
1.2.1. Peraturan Menteri Negara Badan Usaha Milik Negara Nomor : PER- 05/MBU/2008,
tanggal 3 September 2008 tentang Pedoman Umum Pelaksanaan Pengadaan Barang
dan Jasa Badan Usaha Milik Negara.
1.2.2. Peraturan Menteri Negara Badan Usaha Milik Negara Nomor : PER-15/MBU/2012
tanggal 25 September 2012, tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Negara
Badan Usaha Milik Negara Nomor : PER-05/MBU/2008, tentang Pedoman Umum
Pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa Badan Usaha Milik Negara.
1.2.3. Peraturan Direksi PT Perkebunan Nusantara III (Persero) Nomor :
3.00/PER/41/2016 tanggal 30 Agustus 2016, tentang Pedoman Pengadaan Barang dan
Jasa PT Perkebunan Nusantara III (Persero) dan PT Perkebunan Nusantara I, II, IV s.d.
XIV.
1.2.4. Peraturan Direksi PT Perkebunan Nusantara IV Nomor : 04.01/PER/15/IX/2016 tanggal
7 September 2016, tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan PT
Perkebunan Nusantara IV.
1.2.5. Peraturan Direksi PT Perkebunan Nusantara IV Nomor : 04.01/PER/32/XII/2016
tanggal 7 Desember 2016, tentang Perubahan Atas Peraturan Direksi PT Perkebunan
Nusantara IV Nomor 04.01/PER/15/IX/2016 tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa
di Lingkungan PT Perkebunan Nusantara IV.

JUJUR, TULUS, IKHLAS 1

 BAB II
PROSES PELAKSANAAN TENDER
2.1. Jadwal Pelaksanaan Tender

Mulai Sampai dengan

No. Uraian
Tanggal Pukul Tanggal Pukul
1. Undangan 07/06/2020 08:00 08/07/2020 17:30
Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen
Pengadaan (unduh/download melalui 09/07/2020 08:00 09/07/2020 17:30
2.
http://eproc.ptpn3.id)
Aanwijzing (pemberian penjelasan)
3. 10/07/2020 08:00 10/07/2020 10:30
(melalui http://eproc.ptpn3.id)
Aanwijzing Lapangan (pemberian
4 penjelasan) 10/07/2020 08:00 10/07/2020 17:30
(melalui http://eproc.ptpn3.id)
Pemasukan Dokumen Penawaran
5 13/07/2020 08:00 14/07/2020 17:30
(unggah/uploadmelalui
6 Pembukaan Dokumen Penawaran
http://eproc.ptpn3.id) 15/07/2020 08:00 16/07/2020 17:30
7 (melalui http://eproc.ptpn3.id)
BA Buka Dokumen Penawaran 15/07/2020 08:00 16/07/2020 17:30
8 Evaluasi Administrasi 15/07/2020 08:00 16/07/2020 17:30
9 Evaluasi Teknis 15/07/2020 08:00 16/07/2020 17:30
10 Evaluasi Kewajaran Harga 15/07/2020 08:00 16/07/2020 17:30
11 Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian 15/07/2020 08:00 16/07/2020 17:30
12 Pembuatan BA Hasil Tender 15/07/2020 08:00 16/07/2020 17:30
13 Negosiasi dan/atau Klarifikasi 17/07/2020 08:00 17/07/2020 17:30
14 Pembuatan BA Hasil Negosiasi 17/07/2020 08:00 17/07/2020 17:30
15 Penetapan Pemenang Lelang 17/07/2020 08:00 17/07/2020 17:30
16 Pemberitahuan Pemenang Lelang 17/07/2020 08:00 17/07/2020 17:30
17 Masa Sanggah 20/07/2020 08:00 21/07/2020 17:30
18 Penunjukan Penyedia Jasa 22/07/2020 08:00 22/07/2020 17:30
19 Pembuatan SPMK/Kontrak 22/07/2020 08:00 27/07/2020 17:30
Rencana jadwal di atas dapat berubah jika diperlukan dan akan diberitahukan pada seluruh calon
Penyedia Jasa pada RKS perubahan melalui aplikasi.
2.2. Evaluasi Kualifikasi

2.2.1. Panitia Pengadaan mempergunakan Sertifikat DRT (Daftar Rekanan Terseleksi) kelengkapan dokumen
yang diregistrasi, sebagai bahan evaluasi penilaian kualifikasi calon Penyedia Jasa dan dilakukan
sebelum pemasukan penawaran;
2.2.2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen yang telah diregistrasi dan dapat
diupload oleh Panitia Pengadaan atau (dilampirkan pada saat memasukkan dokumen penawaran),
Penyedia Jasa yang mendaftar harus sesuai dengan kualifikasi K1. Panitia berhak menggugurkan
penawaran apabila kualifikasi tidak sesuai dengan dokumen lelang (kualifikasi yang dipersyaratkan);
2.2.3. Perusahaan yang masuk dalam daftar Blacklist, Panitia berhak menggugurkan dan mengeluarkan
dalam daftar peserta lelang;
2.2.4. Panitia Pengadaan dapat melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen apabila
diperlukan;
2.2.5. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data maka peserta digugurkan, badan
usaha dan pengurus dimasukkan ke dalam Daftar Hitam, Jaminan Penawaran yang bersangkutan
dicairkan dan disetorkan ke kas PTPN IV (apabila jaminan penawaran dipersyaratkan).
2.3. Penyusunan Dokumen Penawaran
2.3.1. Dokumen Penawaran

JUJUR, TULUS, IKHLAS 2

 2.3.1.1. Surat penawaran dibuat di atas kertas berkop perusahaan, distempel serta dibubuhi
meterai Rp6.000,00.
2.3.1.2. Surat penawaran asli (lembar kesatu) harus mencantumkan tanggal, masa berlaku
penawaran untuk masing masing barang/jasa serta penawaran ditandatangani
pimpinan perusahaan.
2.3.1.3. Selain pimpinan perusahaan penandatangan surat penawaran dapat dilakukan oleh
kepala cabang perusahaan, yang diangkat oleh kantor pusat yang dapat dibuktikan
dengan dokumen otentik atau pejabat yang menurut perjanjian kemitraan/kerjasama
operasional berhak mewakili kemitraan/KSO atau penerima kuasa dari pimpinan
perusahaan kepada nama yang tercantum di dalam akta pendirian/perubahannnya.
2.3.1.4. Melampirkan surat kuasa dari pimpinan perusahaan kepada penerima kuasa (apabila
dikuasakan).

2.3.2. Lampiran Surat Penawaran

2.3.2.1. Dokumen Administrasi

1. Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari jangka waktu
dalam dokumen pengadaan.
2. Pakta integritas dibuat di atas kertas berkop perusahaan, distempel serta
dibubuhi meterai Rp6.000,00 dan ditandatangani oleh pimpinan
perusahaan.
3. Surat pernyataan mampu dan ahli ditandatangani direktur perusahaan atau
orang lain yang dibuktikan dengan dokumen otentik (akta/akta
perubahan/perjanjian kerjasama), dibuat di atas kertas berkop perusahaan,
distempel serta dibubuhi meterai Rp6.000,00 dan ditandatangani oleh
pimpinan perusahaan.
4. Isi Jaminan Penawaran sesuai dengan dokumen pengadaan.
5. Surat pernyataan tidak menuntut, ditandatangani direktur perusahaan atau
orang lain yang dibuktikan dengan dokumen otentik (akta/akta perubahan/
perjanjian kerjasama), dibuat di atas kertas berkop perusahaan, distempel
serta dibubuhi meterai Rp6.000,00 dan ditandatangani pimpinan
perusahaan.
6. Surat pernyataan tunduk dan mematuhi isi dokumen tender.
7. Isian kualifikasi benar dan ditandatangani direktur perusahaan/pemegang
kuasa.
8. Surat Penawaran Harga bertanggal dan bermeterai.
9. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melebihi jangka waktu dalam
dokumen pemilihan Penyedia Jasa.
10. Bukti bayar setoran Pajak (SSP) masa 3 (tiga) bulan terakhir ( Bulan Maret
2020, April 2020, Mei 2020 ) dan Surat Pajak Tahunan (SPT) tahun terakhir
11. Referensi Bank
12. Dukungan Keuangan dari Bank minimum 20% dari nilai HPS
13. Memiliki saldo rekening di Bank (Tabungan, Giro, Fasilitas Pinjaman) atas
nama perusahaan/pengurus perusahaan minimum rata-rata senilai 60%
dari HPS dibagi jumlah termin pembayaran/tagihan atau sama dengan
senilai minimal Rp. 108.567.195,- (seratus delapan juta lima ratus enam
puluh tujuh ribu seratus sembilan puluh lima rupiah), rata-rata saldo

JUJUR, TULUS, IKHLAS 3

 dimaksud berada dalam rekening penerima kerja 1 (satu) bulan terakhir
yang dibuktikan dengan rekening koran
14. Surat pernyataan minat dibuat di atas kertas berkop perusahaan, distempel
serta dibubuhi meterai Rp6.000,00 dan ditandatangani pimpinan
perusahaan.
15. Sisa Kemampuan Paket (SKP) memenuhi syarat SKP = KP - P dengan
melampirkan daftar pekerjaan yang sedang dilaksanakan.
16. Melampirkan surat tanda kepemilikan alat berat dibuktikan dengan invoice
atas alat berat dan atau surat kerja sama antara pemilik dengan penyewa
dengan tetap melampirkan invoice atas alat berat yang ditawarkan
17. Usia alat berat maksimal 7 tahun atau tahun pembuatan alat berat 2014
18. Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi yang masih berlaku dan sesuai
dengan kualifikasi/subklasifikasinya.
19. Peserta wajib melampirkan Berita Acara Aanwijzing Lapangan yang
ditandatangani oleh Bagian Fungsional (Manajer Unit/Pengawas Lapangan)

2.3.2.2. DokumenTeknis
1. Identitas barang/jasa lainnya ditawarkan lengkap dan jelas.
2. Jenis, kapasitas, komposisi sesuai dengan dokumen pengadaan.
3. Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan sesuai Dokumen Pengadaan.
4. Jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan dokumen pengadaan.
5. Jumlah barang/jasa lainnya sesuai dokumen pengadaan.
6. Daftar Tenaga Kerja/Tenaga ahli dalam pekerjaan sesuai sub bidang
tersebut yang telah mempunyai sertifikat kopetensi kerja yang dibuktikan
dengan menunjukan sertifikat yang masih berlaku milik tenaga ahli tersebut
7. Data Peralatan Kerja
8. Memiliki pengalaman pada pekerjaan yang sejenis baik dilingkungan PTPN
Group, pemerintah, maupun perusahaan lain, termasuk pengalaman
subkontrak, dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir dengan
melampirkan copy kontrak pekerjaan tersebut.
2.3.2.3. Syarat Penawaran Harga
1 Mata pembayaran utama yang ditawar rendah tersebut tidak
mengakibatkan persyaratan/spesifikasi teknis yang ditentukan dalam
dokumen pengadaan tidak terpenuhimempengaruhi kualitas pekerjaan
2 Setelah dilakukan klarifikasi, peserta lelang menyatakan mampu
melaksanakan pekerjaan sesuai dokumen pengadaan
3 Penawaran yang diajukan, tidak melebihi nilai HPS sesuai dokumen
pengadaan
4 Analisis harga dan satuan pekerjaan mempunyai korelasi dengan harga
penawaran
5 Kelengkapan item pekerjaan yang ditawarkan sesuai dengan kuantitas dan
spesifikasi

2.4. Pengambilan Dokumen Pengadaan

2.4.1. Pengambilan Dokumen Pengadaan dilakukan melalui website e-procurement
dengan cara mengunduh (download) Dokumen Pengadaan dengan jadwal.

JUJUR, TULUS, IKHLAS 4

 2.4.2. Semua biaya yang dikeluarkan oleh Peserta Lelang untuk mengikuti tender
menjadi beban Peserta Lelang dan tidak mendapat penggantian dari pemberi
kerja.
2.5. Aanwijzing (Penjelasan)

Aanwijzing (penjelasan) dilakukan melalui website e-procurement, tanya jawab

berkaitan dengan pekerjaan dilakukan secara online sesuai dengan jadwal.

Pertanyaan yang tidak sesuai dengan materi pekerjaan dan di luar jam yang telah
ditentukan tidak akan dilayani.

Tujuan aanwijzing memberikan penjelasan tentang teknis, administrasi, tata cara

penawaran, pemberlakuan surat perjanjian dan pelaksanaan pekerjaan dan penjelasan
tambahan yang berhubungan dengan kebijakan PTPN IV dimasukan dalam kolom
aplikasi.
Setelah aanwijzing, calon Penyedia Jasa dianggap telah mempelajari dan memahami
semua aspek berkenaan dengan situasi dan kondisi lapangan dan tidak ada penjelasan
lanjutan.
Peserta yang tidak ikut serta dalam aanwijzing online dianggap telah memahami
dokumen pengadaan dan setuju atas hasil aanwijzing, Panitia dapat memberikan
penjelasan lanjutan dengan cara melakukan peninjauan lapangan.
Apabila dalam ruang lingkup pekerjaan pada syarat teknis, pedoman pelaksanaan kerja
tidak sesuai gambar agar peserta dapat mempertanyakan kepada panitia secara
langsung untuk bersama sama meminta kepada pengguna barang.
2.6. Penyampaian/Pemasukan Dokumen Penawaran
2.6.1. Penyampaian/pemasukan dokumen penawaran, disampaikan melalui website e-
procurement dengan cara mengunggah (upload) dokumen penawaran sesuai
dengan jadwal.
Dokumen penawaran beserta lampiran surat penawaran disampaikan melalui
internet pada Sistem E-Procurement PT Perkebunan Nusantara III (Persero) pada
website:http://eproc.ptpn3.id sesuai jadwal di atas, pada setiap lembaran
dokumen penawaran diparaf oleh Penandatangan.
Dokumen penawaran tersebut selanjutnya diubah terlebih dahulu ke dalam
bentuk pdf dan diupload ke dalam Sistem E-Procurement PT Perkebunan
Nusantara IV. Dokumen penawaran yang diupload ke dalam Sistem E-
Procurement PT Perkebunan Nusantara IVmerupakan pindaian (scanning) dari
dokumen yang asli.
Calon Penyedia Jasa barang dan jasa harus mendokumentasikan dengan baik
dokumen penawaran tersebut dan bersedia menunjukkan dan menyerahkannya
kepada Bagian Pengadaan dan Umum PT Perkebunan Nusantara IV bilamana
diminta.
2.6.2. Peserta dapat mengunggah dokumen penawaran secara berulang sebelum batas
akhir waktu penyampaian/pemasukan dokumen penawaran.
Dokumen penawaran terakhir akan menggantikan dokumen penawaran yang
telah diunggah sebelumnya.
2.6.3. Apabila jaringan TI mengalami kendala dalam waktu sesuai jadwal maka
dokumen penawaran dapat disampaikan melalui e-mail:
eproc.sipil@ptpn4.co.id; eproc.tanaman@ptpn4.co.id;
eproc.teknik@ptpn4.co.id.

JUJUR, TULUS, IKHLAS 5

 Hal ini dapat diterima jika seluruh calon Penyedia Jasa yang telah mendaftar
tidak dapat menyampaikan melalui situs e-procurement dengan waktu, tanggal,
hari yang sama sebelum batas akhir pemasukan penawaran, dengan
melampirkan bukti print screen yang gagal pada saat pemasukan penawaran.

2.7. Pembukaan Dokumen Penawaran

2.7.1. Pembukaan dokumen penawaran dilakukan secara elektronik melalui website
http://eproc.ptpn3.id.
2.7.2. Pada tahap pembukaan dokumen penawaran, Panitia pengadaan mengunduh file
dokumen penawaran sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.
2.7.3. Terhadap file dokumen penawaran yang tidak dapat dibuka (dienkripsi), panitia
pengadaan menyampaikan file dokumen penawaran ke Sistem Informasi Holding
dan selanjutnya panitia pengadaan menetapkan bahwa dokumen penawaran
tersebut tidak memenuhi syarat.
2.7.4. Dokumen penawaran masuk adalah dokumen penawaran yang berhasil dibuka dan
lengkap sebagaimana dipersyaratkan dalam dokumen pengadaan ini.
2.7.5. Kegagalan calon Penyedia Jasa dalam memenuhi persyaratan dokumen pengadaan
mengakibatkan penawarannya dinyatakan Gugur.

2.8. Larangan Korupsi, Kolusi, Nepotisme

2.8.1. Peserta dan pihak yang terkait dengan tender ini berkewajiban untuk mematuhi
etika tenderdengan tidak melakukan tindakan, sebagai berikut :
2.8.1.1. Berusaha mempengaruhi anggota panitia pengadaan, dalam bentuk dan
cara apapun untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan
dokumen tender dan/atau peraturan perundang-undangan.
2.8.1.2. Melakukan persekongkolan dengan peserta lain untuk mengatur hasil
tender, sehingga mengurangi/menghambat/memperkecil/meniadakan
persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain.
2.8.1.3. Membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain
yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam dokumen tender ini.
2.8.2. Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam bagian di
atas, dikenakan sanksi sebagai berikut:
2.8.2.1. Sanksi administrasi seperti digugurkan dari proses tender atau pembatalan
penetapan pemenang;
2.8.2.2. Sanksi pencantuman ke dalam Daftar Hitam;
2.8.2.3. Gugatan secara perdata; dan/atau;
2.8.2.4. Pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang;
2.8.3. Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Bagian Pengadaan dan Umum kepada Direksi;
2.8.4. Larangan pertentangan kepentingan yaitu para pihak dalam melaksanakan tugas,
fungsi dan perannya, dilarang memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.

2.9. Jangka Waktu Penyelesaian

Total jangka waktu penyelesaian pekerjaan diatur dalam persyaratan teknis dalam BAB IV,
terhitung sejak tanggal dikeluarkannya Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK).

2.10. Perubahan Redaksi

Penawaran harus dipersiapkan seperti redaksi pada dokumen ini, tiap perubahan ataupun
penghapusan-penghapusan redaksi pada dokumen pengadaan ini tidak akan diindahkan.
2.11. Mata Uang

JUJUR, TULUS, IKHLAS 6

 Total harga penawaran untuk semua barang-barang dalam satuan mata uang Rupiah, harga
satuan dalam perincian penawaran dapat diuraikan dengan mata uang Rupiah untuk
material lokal dan mata uang asing, yang diperhitungkan dalam mata uang Rupiah dengan
nilai kurs tengah BI untuk material impor, bersifat lumpsum/fixed price dalam arti segala
yang tercantum dalam perincian penawaran yang akan menyebabkan perubahan kuantitas
tidak akan merubah harga penawaran tersebut.
2.12. Masa Berlakunya Penawaran
Semua penawaran harus berlaku selama 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal penerimaan
penawaran oleh pemberi kerja.
2.13. Perubahan Istilah
2.13.1. Tidak diperkenankan membuat perubahan istilah atau perubahan suatu uraian
setelah pemasukan penawaran.
2.13.2. Komunikasi apapun dari Peserta tidak dibenarkan, kecuali secara khusus diminta
secara tertulis oleh Panitia Pengadaan setelah penawaran dibuka.

2.14. Kesalahan dan Kekurangan

Jika Peserta menemukan adanya kekurangan-kekurangan atau hal-hal lain yang tidak
tercantum dalam suatu uraian atau dokumen-dokumen yang lainnya (aplikasi), atau
menimbulkan keraguan di dalam mencantumkan pengertian, peserta supaya segera
memberitahukan kepada panitia pengadaan pada saat aanwijzing.

Serta apabila ada perbedaan antara aplikasi dengan dokumen pengadaan, maka yang
dipergunakan adalah yang ada dalam dokumen pengadaan kecuali ada penjelasan
tambahan melalui aanwijzing.

2.15. Biaya Pembuatan Dokumen Penawaran

Peserta tidak akan mendapat penggantian atas setiap pengeluaran biaya yang berkenaan
dengan persiapan dan penyerahan dokumen penawaran.

2.16. Jaminan Penawaran

Jaminan penawaran harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:

Nilai jaminan penawaran maksimal: 3% dari Harga Perkiraan Sendiri (HPS), diterbitkan oleh
Bank Umum, Perusahaan Penjamin atau Perusahaan Asuransi yang mempunyai program
asuransi kerugian (Suretyship) sebagaimana ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan.
Jaminan Penawaran tersebut akan dikembalikan kepada peserta selambat-lambatnya satu
bulan setelah penandatanganan kontrak dan telah menyerahkan jaminan pelaksanaan
(Performance Bond).
Jaminan penawaran akan menjadi hak pemberi kerja bilamana peserta menarik kembali
penawarannya atau menolak untuk menerima penetapan pemenang.

Jaminan penawaran tidak diperlukan dalam hal pengadaan barang/jasa dilaksanakan

dengan penunjukan langsung atau pengadaan langsung.

2.17. Faktor Pertimbangan

Penyusunan produk dalam negeri sangat diutamakan dan dipersyaratkan minimal 40% dari
nilai kontrak.

2.18. Hak Menolak Penawaran

JUJUR, TULUS, IKHLAS 7

 Pemberi Kerja tidak terikat untuk menerima penawaran harga terendah dan tidak
berkewajiban untuk menerangkan alasan dan sebab-sebabnya suatu penawaran tidak
terpilih.

2.19. Pemberitahuan Pemenang dan SPMK

Surat Pemberitahuan Pemenang akan dikirimkan ke email Peserta dan Salinan SPMK akan
dikirimkan ke email Peserta, setelah SPMK ditandatangani Ketua Panitia.

2.20. Surat Perjanjian

Penyedia Jasa yang ditunjuk sebagai pemenang tender diwajibkan untuk menandatangani
Surat Perjanjian dengan Pemberi Kerja dalam bentuk Lumpsum, Surat Perjanjian akan dibuat
dengan nilai penawaran berdasarkan hasil evaluasi dan negosiasi yang memenuhi batas-
batas kemampuan, dalam arti :
1. Penawaran secara teknis dapat dipertanggungjawabkan;
2. Perhitungan harga yang ditawarkan dapat dipertanggungjawabkan;
3. Setelah pemberitahuan sebagai kontraktor pelaksana, dibuat suatu perjanjian dalam
rangkap 3 (tiga) sesuai dengan contoh yang dilampirkan pada dokumen pengadaan ini
dan sebelum perjanjian tersebut dibuat, panitia/pemberi kerja akan mengeluarkan
SPMK.

2.21. Jaminan Pelaksanaan

Setelah pemberitahuan sebagai kontraktor pelaksana kontraktor harus menyerahkan

selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari dan atas biaya sendiri suatu “Bank Garansi”
dari salah satu Bank Umum Milik Pemerintah/Swasta.
Besarnya nilai jaminan pelaksanaan terkoreksi antara 80% sampai dengan 100% dari nilai
total HPS. Jaminan pelaksanaan adalah sebesar 5% dari kontrak atau untuk nilai penawaran
terkoreksi di bawah 80% dari nilai total HPS Jaminan pelaksanaan adalah sebesar 5% dari
nilai total HPS.
Jaminan pelaksanaan berupa Bank Garansi berlaku sesuai jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan mulai terbitnya SPMK.
Bilamana peserta tidak menyerahkan Jaminan Pelaksanaan (Performance Bond) tersebut
dalam waktu yang telah ditentukan oleh pemberi kerja, maka pemberi kerja dapat
membatalkan secara tertulis pemberian kontrak kepada kontraktor pelaksana.
2.22. Waktu Penyerahan Barang Impor dan Lokal

Waktu penyerahan dari barang-barang impor (apabila ada) dan lokal harus disesuaikan
dengan tahapan dari pelaksanaan pekerjaan dan harus sejalan dengan penyelesaiannya
yang ditentukansesuai peraturan yang berlaku.

Pejabat penerima barang harus melakukan pemeriksaan barang baik phisik maupun
dokumen, untuk memastikan barang yang diserahkan oleh mitra adalah legal, jelas asal-
usulnya dan memenuhi persyaratan spesifikasi sebagaimana ditentukan dalam kontrak.

Dalam pengadaan barang/mesin atau spare part, Penyedia Jasa harus menyerahkan
Sertifikat Garansi dan/atau Sertifikat keaslian (certificate of origin).

Sertifikat Garansi diberikan terhadap kelaikan pengguna barang hingga jangka waktu
tertentu sesuai dengan ketentuan dalam kontrak.

2.23. Pajak

Calon Penyedia Jasa Barang dan Jasa harus memasukkan PPN 10% (jika ada) ke dalam
penawaran setelah memperhitungkan pajak-pajak lainnya (jika ada).

JUJUR, TULUS, IKHLAS 8

2.24. Sanksi

2.24.1. Bagi Calon Penyedia Jasa yang telah mendaftar tetapi tidak memasukkan
dokumen penawaran dan hal ini dilakukan 2 (dua) kali dalam tahun yang sama
akan diberi sanksi yaitu panitia tidak mengundang dalam paket pekerjaan
apapun dalam tahun yang sama.
2.24.2. Bagi Calon Penyedia Jasa yang telah ditetapkan sebagai pemenang, namun
menolak/mengundurkan diri secara sepihak dengan alasan apapun maka Penyedia
Jasa tersebut akan dikenakan sanksi berupa :
2.24.2.1. Jaminan penawaran yang bersangkutan dicairkan dan disetorkan ke kas
perusahaan;
2.24.2.2. Larangan bagi Penyedia Jasa untuk mengikuti kegiatan pengadaan
barang/jasa dilingkungan perusahaan selama 1 (satu) tahun.
2.24.2.3. Pembekuan password selama 1 (satu) tahun;
2.24.2.4. Masuk ke dalam daftar hitam (blacklist) Penyedia Jasa PT Perkebunan
Nusantara IV.

JUJUR, TULUS, IKHLAS 9

 BAB III
EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN DAN
PENETAPAN PEMENANG

3.1. Evaluasi Dokumen Penawaran

Metode yang digunakan adalah metode evaluasi dengan Sistem Gugur, Bagian
Pengadaan akan melakukan evaluasi administrasi, teknis nilai dan evaluasi kewajaran
harga dengan uraian sebagai berikut :
3.1.1. Evaluasi Administrasi
3.1.1.1. Kelengkapan/Kesesuaian Penawaran dinyatakan memenuhi syarat apabila :
a. Penyampaian dokumen penawaran sesuai dengan batas waktu yang
telah ditentukan;
b. Peserta lelang telah melengkapi seluruh dokumen penawaran yang
dipersyaratkan;
c. Calon Penyedia Jasa harus mematuhi semua persyaratan atau
ketentuan serta spesifikasi administrasi maupun teknis yang tercantum
dalam dokumen pengadaan;
d. Kegagalan calon Penyedia Jasa dalam memenuhi persyaratan
administrasi dan teknis dari dokumen pengadaan, maka penawarannya
dinyatakan gugur;
e. Penawaran dinyatakan gugur apabila tidak memenuhi persyaratan
keabsahan administrasi yang diminta dalam dokumen pengadaan;
3.1.1.2. Keabsahan Penawaran dinyatakan memenuhi syarat, apabila :
a. Calon Penyedia Jasa barang dapat menunjukkan dokumen penawaran
asli saat diminta Panitia Pengadaan;
b. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen yang
telah diregistrasi dan dapat diupload oleh Panitia Pengadaan, atau
dilampirkan pada saat memasukkan dokumen penawaran dalam bentuk
isian kualifikasi,ditandatangani direktur perusahaan atau orang lain yang
dibuktikan dengan dokumen otentik (akta/akta perubahan/perjanjian
kerjasama) dibuat di atas kertas berkop perusahaan, distempel serta
dibubuhi meterai Rp6.000,00 dan ditandatangani pimpinan perusahaan;
c. Dokumen penawaran asli (hardcopy) harus sesuai dengan dokumen yang
diunggah (upload) dalam sistem;
d. Penawaran ditandatangani oleh pimpinan perusahaan atau kepala
cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat, yang dapat
dibuktikan dengan dokumen otentik atau pejabat yang menurut
perjanjian kemitraan/ kerjasama operasional berhak mewakili
kemitraan/KSO atau penerima kuasa dari pimpinan perusahaan kepada
nama yang tercantum di dalam akta pendirian/perubahannya;
e. Dokumen penawaran tidak menunjukkan adanya kolusi;
f. Kesesuaian angka dan terbilang padasurat penawaran, rincian
penawaran dan yang diinput ke dalam aplikasi e-procurement;
g. Penanggalan seluruh dokumen penawaran yang (tidak boleh
mendahului tanggal undangan/pengumuman tender);
h. Sisa Kemampuan paket memenuhi syarat SKP = KP – P
KP = Kemampuan paket (usaha kecil 5, dan usaha non kecil 6 atau 1,2
N)
P = Jumlah paket yang sedang dikerjakan
N = Jumlah paket terbanyak dalam satu satuan waktu yang dikerjakan
secara bersama

JUJUR, TULUS, IKHLAS 10

 Peserta lelang dapat mengikuti seluruh paket tender yang dilakukan
secara bersamaan, namun apabila dalam pembuktian kualifikasi sebagai
calon pemenang didapatkan bahwa SKP sudah tidak mencukupi, maka
yang bersangkutan dapat dibatalkan sebagai calon pemenang.
i. Bila dianggap perlu, untuk memastikan keabsahan data-data yang
disampaikan dalam dokumen penawaran, Bagian Pengadaan dan Umum
akan melakukan konfirmasi/klarifikasi/verifikasi.
Bila ternyata data tersebut tidak sesuai dengan data asli maka Bagian
Pengadaan dan Umum PT Perkebunan Nusantara IV berhak menyatakan
Gugur.
3.1.1.3. Bagi calon Penyedia Jasa yang tidak lulus evaluasi administrasi maka
dokumen penawaran teknis dan harga tetap menjadi hak Bagian Pengadaan
dan Umum serta jaminan penawaran asli akan dikembalikan kepada calon
Penyedia Jasa Barang dan Jasa.
Selanjutnya calon Penyedia Jasa dinyatakan Gugur.
3.1.2. Evaluasi Teknis
3.1.2.1. Penilaian persyaratan teknis minimal terdiri atas :
Identitas barang yang ditawarkan lengkap dan jelas sesuai syarat teknis
3.1.2.2. Apabila dalam evaluasi teknis terdapat hal-hal yang kurang jelas atau
meragukan, Panitia Pengadaan melakukan klarifikasi kepada pemberi
dukungan dengan meminta bukti lain melalui Peserta.
Dalam klarifikasi Peserta tidak diperkenankan mengubah substansi
penawaran.
Hasil klarifikasi dapat menggugurkan penawaran.
3.1.3. Evaluasi Harga
3.1.3.1. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal yang pokok atau penting,
dengan ketentuan:
a. Harga penawaran atau penawaran terkoreksi dibandingkan terhadap
nilai total HPS :
- Apabila total harga penawaran atau penawaran terkoreksi melebihi
nilai total HPS, dinyatakan gugur; dan
- Apabila semua harga penawaran atau penawaran terkoreksi di atas
nilai total HPS, tender dinyatakan gagal;
b. Kelengkapan-kelengkapan item pekerjaan yang ditawarkan sesuai
dengan spesifikasi teknis yang ada dalam dokumen pengadaan
3.1.3.2. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti harga tidak wajar akibat terjadinya
persaingan usaha tidak sehat dan/atau terjadi pengaturan bersama (kolusi/
persekongkolan), maka peserta yang terbukti melakukan persaingan tidak
sehat, peserta lelang dinyatakan Gugur dan dimasukkan ke dalam Daftar
Hitam.
3.2. Klarifikasi dan Negosiasi
3.2.1. Klarifikasi dilakukan oleh Panitia Pengadaan jika dianggap perlu.
3.2.2. Klarifikasi dan negosiasi teknis dan biaya dilakukan oleh panitia
dengan:
a. Direktur utama/pimpinan perusahaan
b. Penerima kuasa dari Direktur Utama/pimpinan perusahaan
(dinyatakan dengan surat kuasa) dan nama penerima kuasa
tercantum dalam akta pendirian perusahaan.
c. Negosiasi teknis dan biaya dilakukan untuk memperoleh
kesepakatan biaya yang efisien dan efektif dengan tetap

JUJUR, TULUS, IKHLAS 11

 mempertahankan hasil yang ingin dicapai sesuai dengan
penawaran yang diajukan.
3.3. Penetapan Pemenang
Penetapan pemenang ditentukan dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
3.3.1. Pemenang adalah calon Penyedia Jasa barang dan jasa yang mengajukan harga
penawaran terendah dan lulus evaluasi administrasi, teknis, dan kualifikasi;
3.3.2. Bilamana pemenang tender yang telah ditetapkan melalui Surat Penetapan
Pemenang dan Surat Penunjukan Penyedia Jasa (SPPBJ) menolak/mengundurkan diri
dengan alasan apapun, maka peserta dengan harga penawaran terendah kedua
dapat ditetapkan menjadi pemenang;
3.3.3. Keputusan hasil tender akan disampaikan melalui http://eproc.ptpn3.id;

3.4. Sanggahan
Peserta tender Penyedia Jasa yang merasa dirugikan baik secara sendiri maupun bersama
sama dengan peserta lainnya dapat mengajukan surat sanggahan kepada Direksi yang
berwenang, selambat lambatnya dalam waktu 4 (empat) hari kerja setelah pengumuman/
pemberitahuan pemenang lelang. Penyedia Jasa barang yang mengajukan sanggahan wajib
menyerahkan jaminan sanggahan yang berlaku 20 (dua puluh) hari kerja sejak pengajuan
sanggahan, dan Jaminan sanggahan diterbitkan oleh Bank Umum (tidak termasuk Bank
Perkreditan Rakyat). Besar jaminan sanggahan ditetapkan sebesar antara 1% (satu persen )
hingga 3% ( tiga persen dari total HPS. Terhadap peserta pemilihan Penyedia Jasa yang
mengajukan sanggahan wajib memenuhi persyaratan untuk melengkapi dokumen ataupun
bukti bukti yang tertulis dan jelas.

3.5. Tender Gagal

3.5.1. Panitia Pengadaan menyatakan tender gagal, apabila :
a. Jumlah peserta yang memasukkan penawaran kurang dari 3 (tiga) peserta.
b. Tidak ada penawaran yang lulus evaluasi penawaran.
c. Dalam evaluasi penawaran ditemukan bukti/indikasi terjadi persaingan tidak
sehat.
d. Calon pemenang dan calon pemenang cadangan 1, 2, dan seterusnya setelah
dilakukan evaluasi dengan sengaja tidak melakukan klarifikasi dan/atau
pembuktian kualifikasi.
3.5.2. Panitia Pengadaan menyatakan tender batal, apabila :
Adanya penarikan dokumen dari pengguna anggaran.
3.5.3. Setelah tender dinyatakan gagal/batal maka Bagian Pengadaan dan Umum
memberitahukan kepada seluruh peserta melalui aplikasi calon peserta.
3.6. Ketentuan Lain-lain
Segala biaya yang timbul pada Penyedia Jasa akibat mengikuti proses tender menjadi
tanggung jawab Penyedia Jasa dan tidak akan melakukan penuntutan ganti rugi kepada
perusahaan.

JUJUR, TULUS, IKHLAS 12

 BAB IV
SYARAT SYARAT TEKNIS

Spesifikasi teknis memenuhi persyaratan sesuai rincian barang.

Objek Pekerjaan : Rekondisi Kolam Limbah di Unit PKS Mayang

JUJUR, TULUS, IKHLAS 13

JUJUR, TULUS, IKHLAS 14
JUJUR, TULUS, IKHLAS 15
 Medan, 07 JULI 2020
Panitia Pengadaan Barang/Jasa,

TTD
Muhammad Ridho Nasution
Ketua

JUJUR, TULUS, IKHLAS 16

JUJUR, TULUS, IKHLAS 17
 CONTOH SURAT PENAWARAN TEKNIS DAN HARGA

JUJUR, TULUS, IKHLAS 18

JUJUR, TULUS, IKHLAS 19
JUJUR, TULUS, IKHLAS 20
JUJUR, TULUS, IKHLAS 21
JUJUR, TULUS, IKHLAS 22
JUJUR, TULUS, IKHLAS 23
JUJUR, TULUS, IKHLAS 24
JUJUR, TULUS, IKHLAS 25
JUJUR, TULUS, IKHLAS 26
 KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor :
Kepada : PANITIA PENGADAAN
PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV
JALAN SUPRAPTO NO. 2 MEDAN
SUMATERA UTARA

Perihal : Penawaran Biaya Pekerjaan ...............................................

Dengan hormat,
Berdasarkan RKS Nomor: ................................., tanggal ......................, setelah mempelajari Syarat-
Syarat Umum untuk pekerjaan tersebut di atas, kami yang bertanda tangan di bawah ini
mengajukan penawaran teknis dan dan harga dengan penawaran sebesar Rp
......................... (......................... Rupiah) termasuk PPN 10%.
Kami tunduk pada penawaran kami ini untuk masa ... (.........................................) hari sejak
tanggal penerimaan yang pasti dan hal ini mengikat kami dan dapat diterima setiap waktu selama
masa tersebut masih berlaku.
Jika penawaran kami diterima, maka kami akan mulai melaksanakan pekerjaan tersebut, paling
lambat dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah menerima SPMK dari Pemberi Kerja untuk memulainya
dan akan menyelesaikan dan menyerahkan seluruh pekerjaan tersebut di dalam
Perjanjian/Kontrak dalam waktu (………......) hari kalender terhitung mulai tanggal SPMK dan
menjamin keseluruhan pekerjaan borongan tersebut sesuai dengan spesifikasi teknis, persyaratan
perjanjian, rincian dan jadwal pekerjaan.
Bilamana penawaran kami diterima, kami akan menyerahkan dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah
tanggal SPMK, suatu Bank Garansi sebesar 5% dari harga kontrak atau 5% dari HPS jika penawaran
kami terkoreksi di bawah 80% dari total HPS sebagai Jaminan Pelaksanaan sebagai kompensasi
terhadap pelanggaran Perjanjian oleh Pihak kami.
Semua biaya sehubungan dengan ini telah termasuk dalam penawaran kami.
Jaminan ini berlaku selama Perjanjian Kontrak hingga pekerjaan diserah terimakan sesuai dengan
isi Perjanjian Kontrak.
Selama persetujuan resmi masih dipersiapkan dan belum ditanda tangani, maka penawaran
beserta penegasan penerimaan tawaran secara tertulis dianggap sebagai suatu Perjanjian yang
mengikat.
Kami mengerti bahwa PT. Perkebunan Nusantara IV tidak akan terikat untuk menyetujui harga
yang terendah dan tidak berkewajiban untuk memberikan alasan atas penolakan setiap
penawaran.

....................., ............... 20....

Hormat kami,
[Nama Perusahaan]
meterai Rp6000,00; tanggal;
tanda tangan dan cap
perusahaan
[Nama Pimpinan]
[Jabatan]

JUJUR, TULUS, IKHLAS 27

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MAMPU DAN AHLI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : **................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : (Nama Perusahaan)
Alamat : ...................................................
Telepon : ...................................................
Fax : ...................................................
e-mail : ...................................................

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami:

PT/CV....................(nama perusahaan)

Adalah dalam keadaan mampu, tidak dalam keadaan pailit, ahli serta sanggup mengerjakan segala
pekerjaan ………………………………………………………yang akan dipercayakan kepada kami.

Demikian surat pernyataan mampu dan ahli ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan dimana perlu.

................., .............................. 20...

[Nama Perusahaan]

meterai Rp6000,00; tanggal;

tanda tangan dan cap
perusahaan

[Nama Pimpinan]

Jabatan

** Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan

(Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Kuasa
Direktur) yang tercantum dalam akta perusahaan

JUJUR, TULUS, IKHLAS 28

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MAMPU MELAKUKAN TINDAKAN HUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : **................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : (Nama Perusahaan)
Alamat : ...................................................
Telepon : ...................................................
Fax : ...................................................
e-mail : ...................................................

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bahwa kami melakukan tindakan hukum, bila mana pelaksanaan pengadaan barang:
…………………………………….yang diserahkan kepada kami tidak sesuai dengan
persyaratan-persyaratan yang ditentukan.

2. Bahwa kami bersedia dikenakan denda bila pelaksanaan pengadaan barang yang
diberikan kepada perusahaan kami melampaui batas waktu yang telah ditetapkan didalam
surat perjanjian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

................., .............................. 20..

[Nama Perusahaan]
meterai Rp6000,00; tanggal;
tanda tangan dan cap
perusahaan

[Nama Pimpinan]
Jabatan
** Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan
Perusahaan (Direktur Utama/Direktur/
Kepala Cabang/Kuasa Direktur) yang
tercantum dalam akta perusahaan

JUJUR, TULUS, IKHLAS 29

 KOP SURAT PERUSAHAAN

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : **................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur/............
Bertindak untuk dan atas nama : (Nama Perusahaan)
Alamat : ...................................................
Telepon : ...................................................
Fax : ...................................................
e-mail : ...................................................
dalam rangka Pengadaan ..........................................., dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Berminat dan tunduk pada proses pengadaan barang/jasa yang akan dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan pengadaan barang/jasa PT Perkebunan Nusantara IV;
2. Tidak akan melakukan praktik KKN dan akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/
berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan barang/jasa ini;
3. Dalam proses pengadaan barang/jasa ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya
secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,
pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5. Menjaga kerahasiaan dokumen.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
................., .............................. 20..
[Nama Perusahaan]
meterai Rp6000,00; tanggal;
tanda tangan dan cap
perusahaan
[Nama Pimpinan]
Jabatan
** Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan Perusahaan
(Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Kuasa
Direktur) yang tercantum dalam akta perusahaan

JUJUR, TULUS, IKHLAS 30

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : **................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : (Nama Perusahaan)
Alamat : ...................................................
Telepon : ...................................................
Fax : ...................................................
e-mail : ...................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak akan menuntut kerugian apapun pada
Direksi PT Perkebunan Nusantara IV sebagai Pengguna Jasa, apabila di kemudian hari
karena kondisi keuangan perusahaan, Prakualifikasi dan/atau Tender: ..................................
dibatalkan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

................., .............................. 20..

[Nama Perusahaan]
meterai Rp6000,00; tanggal;
tanda tangan dan cap
perusahaan
[Nama Pimpinan]
Jabatan

** Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan

Perusahaan (Direktur Utama/Direktur/
Kepala Cabang/Kuasa Direktur) yang
tercantum dalam akta perusahaan

JUJUR, TULUS, IKHLAS 31

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TUNDUK

DAN MEMATUHI ISI DOKUMEN TENDER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : **................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : (Nama Perusahaan)
Alamat : ...................................................
Telepon : ...................................................
Fax : ...................................................
e-mail : ...................................................

dengan ini menyatakan tunduk pada ketentuan-ketentuan syarat umum, syarat administrasi, dan
syarat teknis yang telah ditentukan dalam persyaratan penawaran: …………………………. dan
syarat-syarat tambahan yang ditentukan waktu penjelasan dan penunjukan di lapangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana-
mestinya.

................., .............................. 20..

[Nama Perusahaan]
meterai Rp6000,00; tanggal;
tanda tangan dan cap
perusahaan
[Nama Pimpinan]
Jabatan

** Diisi dengan nama dan jabatan Pimpinan

Perusahaan (Direktur Utama/Direktur/
Kepala Cabang/Kuasa Direktur) yang
tercantum dalam akta perusahaan

JUJUR, TULUS, IKHLAS 32

 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

Kepada
Panitia Pengadaan
PT Perkebunan Nusantara IV

Perihal : Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : PT/ CV

sehubungan dengan tender sesuai RKS No. …………………………. dengan ini kami menyatakan
hal-hal sebagai berikut:

1. Barang yang akan diserahkan adalah 100% baru, asli (genuine), dan tidak cacat baik yang
terlihat maupun yang tersembunyi sesuai dengan spesifikasi teknik yang diminta.
2. Barang yang akan disuplai tersebut dijamin dapat berfungsi/beroperasi dengan baik.
3. Apabila dalam Masa Garansi, ternyata barang tidak memenuhi fungsi yang dipersyaratkan,
atau terdapat cacat/kerusakan karena penggunaan barang bermutu rendah atau kesalahan
pembuatan/pemasangan dan bukan karena kesalahan operasi, maka kami sanggup untuk
memperbaiki atau mengganti bagian atau part rusak dengan yang baru.
4. Perusahaan kami yang sedang mengikuti tender ini tidak mempunyai hubungan/sangkut
paut dengan perusahaan lain yang sedang bermasalah dengan PT Perkebunan Nusantara
IV.
5. Apabila data/pernyataan yang kami sampaikan dalam penawaran ternyata ada yang palsu,
maka kami bersedia dikenakan sanksi tidak diperkenankan untuk mengikuti pengadaan
barang/jasa di lingkungan PT Perkebunan Nusantara IV selama 4 (empat) tahun.
6. Bertanggung jawab penuh dan sekaligus membebaskan PT Perkebunan Nusantara IV dari
segala tuntutan atas pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual (HKI), hak paten, merek
terdaftar, disain, hak cipta atau HKI lainnya.
7. Perusahaan kami tidak sedang menjalani sanksi blacklist di Lingkungan PT Perkebunan
Nusantara IV.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana-
mestinya.

................., .............................. 20..

[Nama Perusahaan]
meterai Rp6000,00; tanggal;
tanda tangan dan cap
perusahaan
[Nama Pimpinan]
Jabatan

JUJUR, TULUS, IKHLAS 33

 KOP SURAT PERUSAHAAN
DATA PAKET SEDANG DIKERJAKAN

Progres Pekerjaan
Nama Pemilik No. Nilai Kontrak Kete-
No. (Excl. PPN) Persen-
Pekerjaan Pekerjaan Kontrak Nilai (Rp) tase rangan
(%)

................., .............................. 20....

[Nama Perusahaan]
tanda tangan dan cap
perusahaan

[Nama Pimpinan]
Jabatan

Sisa Kemampuan paket memenuhi syarat SKP = KP - P

KP = Kemampuan paket (usaha kecil 5 dan usaha non kecil 6 atau 1,2N)
P = Jumlah paket yang sedang dikerjakan
N = Jumlah paket terbanyak dalam satu satuan waktu yang dikerjakan secara
Bersamaan.

JUJUR, TULUS, IKHLAS 34

 KOP SURAT PERUSAHAAN

Data Pengalaman

Pemberi Tugas Tanggal Selesai

Kontrak *)
Nama Klasifikasi/ Pengguna Jasa Menurut
No. Paket Sublasifikasi Lokasi BA
Alamat/ No./ Kon-
Pekerjaan Pekerjaan Nama Nilai Serah
Telepon Tanggal trak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

................., .............................. 20....

[Nama Perusahaan]
tanda tangan dan cap
perusahaan

[Nama Pimpinan]
Jabatan

JUJUR, TULUS, IKHLAS 35

 KOP SURAT PERUSAHAAN
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEKERJAAN .................................................................................................................
KEBUN/UNIT USAHA ..........................................

JADWAL PELAKSANAAN
NO. URAIAN PEKERJAAN BULAN I BULAN, dst ... Keterangan
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4
1
2
3
4
5
6
7
8
9

**Diisi sesuai syarat-syarat teknis Dokumen Tender

................., .............................. 20....

[Nama Perusahaan]

tanda tangan dan cap perusahaan

[Nama Pimpinan]
Jabatan

JUJUR, TULUS, IKHLAS 36

 KOP SURAT PERUSAHAAN

DATA PERALATAN / PERLENGKAPAN (Pekerjaan konstruski)

Loka
Jenis Kapasitas Merk Kondisi Bukti
No Juml Tahun si
Peralatan/ Atau out put Dan Baik / Kepeml
. ah Pembuatan Sekar
Perlengkapan Pada saat ini Type Rusak ikan
ang
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
Catatan : Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti – bukti surat pemilikan
harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.

................., .............................. 20....

[Nama Perusahaan]
tanda tangan dan cap
perusahaan

[Nama Pimpinan]
Jabatan

JUJUR, TULUS, IKHLAS 37

 KOP SURAT PERUSAHAAN

DATA PERSONALIA PERUSAHAAN

No Nama Alamat Jabatan dalam Perusahaan

1

................., .............................. 20...

[Nama Perusahaan]
tanda tangan dan cap
perusahaan

[Nama Pimpinan]
Jabatan

JUJUR, TULUS, IKHLAS 38