Departemen Kesehatan Kota Pekanbaru

RS Umum Daerah Arifin Achmad

JL diponegoro No.2 Pekanbaru
Tlp. 07 - 6121618 Fax. 07 - 6120253

SURAT PERNYATAAN
No:01/RT14/X/MM2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.nuzelly husnedi
Jabatan : Kepala Rumah Sakit

Menyatakan bahwa pasien berikut ini :

Nama : Agam firdaus

No. Rekam Medik : 289/RM/RSUAA/678/VI/ 2021
Tempat tanggal lahir : Bekasi, 05 April 2003
Jenis kelamin : Laki - laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama yg terdahulu : ISLAM
Alamat : Danau Bingkuang No 74 Tambang

Pada hari Senin, tanggal 15 Maret 2021 telah menjalani pemeriksaan kanker dengan metode
menyeluruh dan CT scan, hasilnya adalah POSITIF terkena kanker KELENJER GETAH BENING stadium
2 Demikian Surat Keterangan ini kami terbitkan dengan sebenar – benarnya dan untuk dapat
digunakan semestinya dan sebijak bijaknya

PEKANBARU, 15 Maret 2021

Mengetahui,
Kepala Rumah sakit

Dr.nuzelly husnedi