LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

A. DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah
otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah
otak (Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah  kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan  oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak
sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun
(Smeltzer et al, 2002).

B. KLASIFIKASI
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya
(Muttaqin, 2008), yaitu:
1. Stroke Hemoragi
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat.Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan
otak dibagi dua, yaitu:
a. Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa
yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema otak. Peningkatan
 TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena
herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena
hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan
serebelum.
b. Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi
dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya
arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh
darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase, gangguan
hemisensorik, dll)
2. Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.
Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia
dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik.
Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi
selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul
akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24
jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk.
Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap
atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali
oleh serangan TIA berulang.
C. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang
tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat
menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada
48 jam setelah trombosis. Beberapa keadaan di bawah ini dapat
menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan
dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar,
aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis
bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran
darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah  karena terjadi trombosis.
3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek
dan terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat
dapat melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri ).
 d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.
Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease
(RHD).
2) Myokard infark
3) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk
pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan
sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-
embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
2. Hemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam
ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat
terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh
darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang
dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak
yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan,
sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
 b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai
oleh pembuluh darah yang  tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah
(makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan
dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena
gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor
penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau
darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau
terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak
yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti
disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada
area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-
kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai
menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak
terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh  embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi
akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro
vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan
tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit.
Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah
satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-
elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi.
 Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah
lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan
71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar
dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75
% tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal.
(Misbach, 1999 cit Muttaqin 2008)

E. PATHWAY

F. MANIFESTASI KLINIS
 Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa
karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia).
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah  anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

G. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis  nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrosephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan
otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a. Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.

I. PENATALAKSANAAN MEDIS
 Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-
latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK Dengan meninggikan
kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a. asodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
 d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
6. Pengumpulan data
a. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya
rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.

c. Integritas Ego.
 Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine,
anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus
menghilang.
e. Neuro Sensori
Pusing, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada
bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada
sisi yang sama di muka.
f. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
g. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
h. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah
ke otak terhambat.
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak.
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler.
4. Kerusakan mobilitas fisik  berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler.
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.
 7. Resiko Aspirasi berhubungan dengan  penurunan kesadaran.
8. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran.

L. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan NIC :
Perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24 jam,  Intrakranial Pressure (ICP)
serebral  b.d aliran diharapkan suplai aliran darah keotak Monitoring (Monitor tekanan
darah ke otak lancar dengan kriteria hasil: intracranial.
terhambat. NOC :  Berikan informasi kepada keluarga
Circulation status  Monitor tekanan perfusi serebral
Tissue Prefusion : cerebral  Catat respon pasien terhadap stimuli
Kriteria Hasil :  Monitor tekanan intrakranial pasien
mendemonstrasikan status sirkulasi dan respon neurology terhadap
yang ditandai dengan : aktivitas
 Tekanan systole dandiastole dalam  Monitor jumlah drainage cairan
rentang yang diharapkan serebrospinal
 Tidak ada ortostatikhipertensi  Monitor intake dan output cairan
 Tidak ada tanda tanda peningkatan  Restrain pasien jika perlu
tekanan intrakranial (tidak lebih
 Monitor suhu dan angka WBC
dari 15 mmHg)
 Kolaborasi pemberian antibiotic
mendemonstrasikan kemampuan
 Posisikan pasien pada posisi
kognitif yang ditandai dengan:
semifowler
 berkomunikasi dengan jelas dan
 Minimalkan stimuli dari lingkungan
sesuai dengan kemampuan
Terapi oksigen
 menunjukkan perhatian, konsentrasi
 Bersihkan jalan nafas dari secret
dan orientasi
 Pertahankan jalan nafas tetap efektif
 memproses informasi
 Berikan oksigen sesuai intruksi
 membuat keputusan dengan benar
 Monitor aliran oksigen, kanul
  menunjukkan fungsi sensori motori oksigen dan sistem humidifier
cranial yang utuh : tingkat  Beri penjelasan kepada klien
kesadaran mambaik, tidak ada tentang pentingnya pemberian
gerakan gerakan involunter oksigen
 Observasi tanda-tanda hipo-
ventilasi
 Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
 Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama aktifitas
dan tidur
2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
1.      Libatkan keluarga untuk membantu
komunikasi verbal keperawatan selama  3 x 24 jam, memahami / memahamkan informasi
b.d penurunan diharapkan klien mampu untuk dari / ke klien
sirkulasi ke otak berkomunikasi lagi dengan 2.      Dengarkan setiap ucapan klien
kriteria hasil: dengan penuh perhatian
dapat menjawab pertanyaan yang
         3.      Gunakan kata-kata sederhana dan
diajukan perawat pendek dalam komunikasi dengan
dapat mengerti dan memahami pesan- klien
        

pesan melalui gambar 4.      Dorong klien untuk mengulang kata-

dapat mengekspresikan perasaannya kata
        

secara verbal maupun nonverbal 5.      Berikan arahan / perintah yang

sederhana setiap interaksi dengan
klien
6.      Programkan speech-language teraphy
7.      Lakukan speech-language teraphy
setiap interaksi dengan klien
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan NIC :
diri; keperawatan selama 3x 24 jam, Self Care assistance : ADLs
mandi,berpakaian,    Monitor kemempuan klien untuk
diharapkan kebutuhan mandiri klien
makan, toileting terpenuhi, dengan kriteria hasil: perawatan diri yang mandiri.
 b.d kerusakan NOC :    Monitor kebutuhan klien untuk alat-
neurovaskuler   Self care : Activity of Daily Living alat bantu untuk kebersihan diri,
(ADLs) berpakaian, berhias, toileting dan
Kriteria Hasil : makan.
  Klien terbebas dari bau badan    Sediakan bantuan sampai klien
  Menyatakan kenyamanan terhadap mampu secara utuh untuk melakukan
kemampuan untuk melakukan ADLs self-care.
  Dapat melakukan ADLS    Dorong klien untuk melakukan
dengan
bantuan aktivitas sehari-hari yang normal
 
         sesuai kemampuan yang dimiliki.
   Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
   Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
   Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
   Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari. 
4 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC :
mobilitas fisik b.d keperawatan selama 3x24 jam, Exercise therapy : ambulation
kerusakan    Monitoring vital sign sebelm/sesudah
diharapkan klien dapat melakukan
neurovaskuler pergerakan fisik dengan kriteria hasil : latihan dan lihat respon pasien saat
  Joint Movement : Active latihan
  Mobility Level    Konsultasikan dengan terapi fisik
  Self care : ADLs tentang rencana ambulasi sesuai
  Transfer performance dengan kebutuhan
 Kriteria Hasil :    Bantu klien untuk menggunakan
  Klien meningkat dalam aktivitas fisik tongkat saat berjalan dan cegah
  Mengerti tujuan dari peningkatan terhadap cedera
mobilitas    Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
  Memverbalisasikan perasaan dalam lain tentang teknik ambulasi
meningkatkan kekuatan   
dan Kaji kemampuan pasien dalam
kemampuan berpindah mobilisasi
  Memperagakan penggunaan alat Bantu
   Latih pasien dalam pemenuhan
untuk mobilisasi (walker) kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
   Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
   Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
1        Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
5 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC :
efektif berhubungan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola Airway Management
dengan          Buka jalan nafas, guanakan teknik
penurunan nafas pasien efektif dengan kriteria
kesadaran hasil : chin lift atau jaw thrust bila perlu
         Posisikan
- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak pasien untuk
merasa tercekik, irama nafas normal, memaksimalkan ventilasi
         Identifikasi
frekuensi nafas normal,tidak ada suara pasien perlunya
nafas tambahan pemasangan alat jalan nafas buatan
- NOC :          Pasang mayo bila perlu
  Respiratory status : Ventilation          Lakukan fisioterapi dada jika perlu
  Respiratory status : Airway patency          Keluarkan sekret dengan batuk atau
  Vital sign Status suction
Kriteria Hasil :          Auskultasi suara nafas, catat adanya
   Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara tambahan
         Lakukan suction pada mayo
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu          Berikan bronkodilator bila perlu
(mampu
mengeluarkan sputum,          Berikan pelembab udara Kassa basah
mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada NaCl Lembab
pursed lips)          Atur intake untuk cairan
  Menunjukkan jalan nafas yang paten mengoptimalkan keseimbangan.
         Monitor respirasi dan status O2
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas Oxygen Therapy
abnormal)   Bersihkan mulut, hidung dan secret
Tanda Tanda vital dalam rentang trakea
normal (tekanan darah,   Pertahankan jalan nafas yang paten
nadi,
pernafasan   Atur peralatan oksigenasi
  Monitor aliran oksigen
  Pertahankan posisi pasien
  Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
  Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
6 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Pressure Management
   Anjurkan pasien untuk menggunakan
integritas kulit b.d selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien
immobilisasi fisik mampu mengetahui dan  mengontrol pakaian yang longgar
resiko dengan kriteria hasil :    Hindari kerutan padaa tempat tidur
  
NOC : Tissue Integrity : Skin and Jaga kebersihan kulit agar tetap
Mucous Membranes bersih dan kering
Kriteria Hasil :    Mobilisasi pasien (ubah posisi
  Integritas kulit yang baik bisa pasien) setiap dua jam sekali
dipertahankan (sensasi,   
elastisitas, Monitor kulit akan adanya
temperatur, hidrasi, pigmentasi) kemerahan
  Tidak ada luka/lesi pada kulit    Oleskan lotion atau minyak/baby oil
   Perfusi jaringan baik pada derah yang tertekan
  Menunjukkan pemahaman   
dalam Monitor aktivitas dan mobilisasi
proses perbaikan kulit dan mencegah pasien
terjadinya sedera berulang    Monitor status nutrisi pasien
  Mampu melindungi kulit dan        Memandikan pasien dengan sabun
mempertahankan kelembaban kulit dan air hangat
dan perawatan alami
7 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC:
berhubungan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak Aspiration precaution
dengan   Monitor tingkat kesadaran, reflek
penurunan terjadi aspirasi pada pasien dengan
tingkat kesadaran kriteria hasil : batuk dan kemampuan menelan
NOC :   Monitor status paru
  Respiratory Status : Ventilation   Pelihara jalan nafas
  Aspiration control   Lakukan suction jika diperlukan
  Swallowing Status   Cek nasogastrik sebelum makan
Kriteria Hasil :   Hindari makan kalau residu masih
  Klien dapat bernafas dengan mudah, banyak
  Potong makanan kecil kecil
tidak irama, frekuensi pernafasan
normal   Haluskan obat sebelumpemberian
  Pasien mampu menelan, mengunyah
  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
tanpa terjadi aspirasi, dan makan
mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
8 Resiko Injury Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Environment Management
berhubungan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak (Manajemen lingkungan)
dengan   
penurunan terjadi trauma pada pasien dengan Sediakan lingkungan yang aman
tingkat kesadaran kriteria hasil: untuk pasien
NOC : Risk Kontrol    Identifikasi kebutuhan keamanan
Kriteria Hasil : pasien, sesuai dengan kondisi fisik
 Klien terbebas dari cedera dan fungsi kognitif  pasien dan
 Klien mampu menjelaskan riwayat penyakit terdahulu pasien
cara/metode   
untukmencegah Menghindarkan lingkungan yang
injury/cedera berbahaya (misalnya memindahkan
 Klien mampu menjelaskan factor perabotan)
resiko dari    Memasang side rail tempat tidur
lingkungan/perilaku
personal    Menyediakan tempat tidur yang
 Mampumemodifikasi gaya hidup nyaman dan bersih
untukmencegah injury    Menempatkan saklar lampu ditempat
 Menggunakan fasilitas kesehatan yang mudah dijangkau pasien.
yang ada    Membatasi pengunjung
   Memberikan penerangan yang cukup
Mampu mengenali perubahan status
        

kesehatan    Menganjurkan keluarga untuk

menemani pasien.
   Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
   Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
   Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi

Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media

Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica
Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo