Kasus :

Pengkajian yang dilakukan kepada pasien Ny. An berumur 54 tahun pada tanggal 11
Februari 2020 pada pukul 10.30 WIB yang di rawat di ruang Anggrek RS U, saat dikaji
pasien mengeluh nyeri pada jari tengah kaki sebelah kiri sejak 5 hari yan lalu akibat jatuh
dari tempat tidur dan jari tengah kaki kirinya terbentur benda tumpul sehingga terjadi nya
luka pada kaki nya hal tersebut menyebabkan pasien merasa lemas, kesakitan, dan tidak
bisa tidur. Keluarga pasien mengatakan nyeri di kaki klien bertamabah apabila kaki di
bawa beraktivitas, dan pada malam harinya kaki pasien terasa sangat nyeri dan tidak
sembuh-sembuh, karena itu pada tanggal 9 Februari klien di bawa ke RS U untuk
mendapatkan perawatan. Keluarga klien mengatakan ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat penyakit DM yaitu Ibu pasien. Tanda-tand vital yang diperoleh saat pemeriksaan
yaitu: TD 140/90mmHg, nadi98x/menit, RR 24x/menit, Suhu 36,8C.

Analisa Data
NO DATA PENYEBAB MASALAH

Data Objektif (DO) Agen pencera fisik Nyeri akut

1. TD 140/90mmHg
2. nadi98x/menit
3. RR 24x/menit
4. Suhu 36,8C.

Data subjektif(DS)
1. pasien mengeluh nyeri
pada jari tengah kaki sebelah
kiri sejak 5 hari yan lalu akibat
jatuh dari tempat tidur dan jari
tengah kaki kirinya terbentur
benda tumpul sehingga terjadi
nya luka pada kaki nya
2. pasien merasa lemas,
kesakitan, dan tidak bisa tidur.
3. Keluarga pasien
mengatakan nyeri di kaki klien
bertamabah apabila kaki di
bawa beraktivitas, dan pada
 malam harinya kaki pasien
terasa sangat nyeri dan tidak
sembuh-sembuh
4. Keluarga klien
mengatakan ada anggota
keluarga yang memiliki
riwayat penyakit DM yaitu Ibu
pasien.

Diagnosa Keperawatan
Tanggal No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda
Muncul Teratasi Tangan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen

pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia,
neoplasma) dibuktikan dengan pasien mengeluh
nyeri pada jari tengah kaki sebelah kiri sejak 5
hari lalu, pasien merasa lemas, kesakitan, dan
tidak bisa tidur. Serta TD meningkat, Nadi
meningkat, RR meningkat dan suhu menigkat

Perencanaan Keperawatan
Perencanaan
N Diagnosa
o Keperawatan Tujuan Intervensi
( NOC ) ( NIC )
1 Nyeri akut Setelah tindakan 3x24 jam Manajemen nyeri (buka buku
berhubungan diharapkan tercapai dengan siki hal201)
dengan agen kriteria hasil :
pencedera fisik 1. Obsevasi
1 2 3 4 5
 Identifikasi
1. Kemampuan lokasi,karakteristik,durasi
menuntaskan aktifitas
meningkat dengan skala ,frekuensi,kualitas,intensi
5 tas nyeri
2. Keluhan nyeri
menurun dengan skala 5  Identifikasi skala nyeri
 3. Meringis  Identifikasi faktor yang
menurun dengan skala 5
memperberat dan
4. Sikap protektif
menurun dengan skala 5 memperingan nyeri
5. Gelisah menurun
dengan skala 5  Identifikasi pengaruh
6. Kesulitan tidur nyeri pada kualitas hidup
menurun dengan skala 5
7. Frekuensi nadi  Monitor efek samping
menurun dengan skala 5 penggunaan analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 fasilitasi istirahat dan
tidur
 pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. edukasi
 jelaskan
penyebab.periode dan
pemicu nyeri
 jelaskan
strategimeredakan nyeri
 anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. kolaborasi
 kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu

Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

H Diagnos Implementasi Evaluasi
a a Keperawatan Keperawatan P
r Kepera ( SOAP ) a
i watan r
a
/ f
T
g
l
Nyeri
akut
berhubu
ngan
dengan
H agen a. Mengukur S:
a pencera tanda – tanda vital a. Pasien
r fisik b. Menanyaka mengeluh nyeri
i n intensitas nyeri pada kakinya
c. Mengamati b. Keluarg
k adanya tanda-tanda a pasien
e nyeri nonverbal mengatakan
- seperti wajah nyeri di kaki
1 gelisah, mengis klien bertambah
d. Menjelaska apabila kaki di
n kepada pasien bawa
untuk melakukan beraktivitas, dan
tarik napas dalam pada malam
dengan cara harinya kaki
menahan napas pasien terasa
sekitar 1-2 detik sangat nyeri dan
dan disusul dengan tidak sembuh-
menghembuskan  sembuh
napas melalui bibir O : Pasien
dengan bentuk masih meringis,
mulut seperti orang skala nyeri 6,
meniup  keluarga tampak
e. Menganjurk cemas
an kepada pasien A:
untuk Masalah nyeri
memperbanyak belum teratasi
istirahat dengan kriteria
hasil
a. Kemam
puan
menuntaskan
aktivitas cukup
menurun
b. Keluhan
nyeri cukup
meningkat
 c. Kesulita
n tidur cukup
meningkat
P:
Intervensi
dilanjutkan
- TTV berkala
a. Mengukur - Pantau skala
tanda – tanda vital nyeri
pasien pasien
b. Mengobserv - Memberikan
asi faktor pencetus analgetik
nyeri
c. Menanyaka
n intensitas nyeri
H d. Memberika S:
a n paracetamol Pasien
r untuk meredakan mengatakan
i nyeri nyerinya
e. Menganjurk berkurang
k an pasien untuk O:
e istirahat Pasien tampak
- rileks dengan
2 skala nyeri 4
A:
Masalah nyeri
akut teratasi
sebagian dengan
kriteria hasil :
a. Kemam
puan
menuntaskan
aktivitas sedang
b. Keluhan
nyeri sedang
c. Kesulita
n tidur sedang
d. Frekuen
si nadi membaik
a. Mengukur e. Tekanan
tanda – tanda vital darah membaik
pasien P:
b. Membantu Intervensi
pasien untuk dilanjutkan
melakukan tarik - Pantau TTV
napas dalam - Bantu pasien
dengan cara melakukan
menahan napas teknik
sekitar 1-2 detik napas dalam
dan disusul dengan
 menghembuskan 
H napas melalui bibir
a dengan bentuk S:
r mulut seperti orang Pasien
i meniup  mengatakan
nyerinya sudah
k mulai hilang
e O:
- Pasien tampak
3 rileks dan dapat
melakukan
aktivitas sendiri.
Skala nyeri 3.
A:
Masalah nyeri
akut teratasi
dengan kriteria
hasil :
a. Kemam
puan
menuntaskan
aktivitas
meningkat
b. Keluhan
nyeri cukup
menurun
c. Kesulita
n tidur menurun
d. Frekuen
si nadi membaik
e. Tekanan
darah membaik
P:
intervensi
diberhentikan