Alamat :
Tanggal Konseling/ KIE :
Nama Dokter :
Diagnosa :
Nama obat, dosis, dan cara :
pemakaian
Riwayat Alergi :
Keluhan :
Pasien Apoteker
………………………… ……………………..
Observer
LEMBAR TELAAH KASUS KOMUNITAS
Kasus skenario
Rekomendasi
Rencana KIE *bisa di tuliskan per obat yang di rekoemnadasikan dan edukasi non farmakologi