DOKUMENTASI ROLE PLAY KIE KASUS SWAMEDIKASI

1. Tahap Telaah Kasus

Nama Pasien/ KASUS :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Alamat :
Tanggal Konseling/ KIE :
Nama Dokter :
Diagnosa :
Nama obat, dosis, dan cara :
pemakaian
Riwayat Alergi :
Keluhan :

Pasien pernah datang : Ya/ Tidak

konseling sebelumnya
Tindak lanjut/ rekomendasi :

Pasien Apoteker

………………………… ……………………..
Observer
LEMBAR TELAAH KASUS SWAMEDIKASI
Kasus skenario
Tanda gejala pasien (data subyektif
maupun obyektif)
Problem Klinis Pasien
Rekomendasi
Rencana KIE *bisa di tuliskan per obat yang di rekoemnadasikan dan edukasi non farmakologi

Rekomendasi Obat Bentuk sediaan Potensi obat Dosis aturan Keterangan

Pakai (KIE)

Edukasi Non Farmakologi :

1. ...
2. ....
 2. Simulasi Kasus (Swamedikasi)

FORM PENILAIAN ROLE PLAY

KOMUNIKASI INFORMASI DAN EDUKASI bagian SWAMEDIKASI/KOMUNITAS

Komunikasi interpersonal maksimal : NILAI Keterangan

1 Memberi salam dan memperkenalkan diri
2 Menyebut nama pasien
Menanyakan Umur
Menyankan pekerjaa
Menaynakan Alamat
3 Mempersilakan duduk, bersikap ramah dan tersenyum
4 Permintaan waktu dan kesediaan untuk konseling
5 Mendengarkan pasien dengan perhatian, empati dan
ekspresi wajah sesuai

No Kemampuan menggali informasi , maksimal :

1 Riwayat penyakit dan keluhan sekarang
2 Riwayat keluarga
3 Riwayat penyakit dahulu
4 Riwayat Pengobatan sebelumnya ( OTC, Jamu , Obat dengan
resep
5 Riwayat Alergi
6 Kebiasaan konsumsi makanan dan aktivitas sehari hari

No Kemampuan Farmakoterapi , maksimal :

1 Nama obat dan khasiat
( menyebutkan potensi, bentuk sediaan )
 2 Aturan/cara pakai dan lama penggunaan
( menyebutkan dosis obat meliputi frekuensi dan durasi )
Menyebutkan cara pakai dan kapan obat harus digunakan
3 Mengenali tanda tanda efek samping obat
4 Interaksi obat
5 Penyimpanan
6 Saran non Farmakologi dan intruksi khusus
No
1 Meminta pasien ulangi (cek pemahaman pasien)
2 Dorong pasien bertanya ketidakjelasan dan memberikan
ringkasan informasi
3 Berterima kasih kepada pasien dan dorong pasien
menghubungi, kunjungan berikut jika ada keluhan atau
belum membaik

3. Penilaian dan Evaluasi

Nilai adalah penilaian yang diberikan oleh observer / pengamat dengan rentang antara 1 sampai 10
Keterangan adalah alasan dan dinformasi tambahan mengapa nilai tersebut diberikan
Nama Praktikan
Nama Observer
Hari tanggal Praktikum
Kasus dan Assesment
Tanda Tangan Praktikan Tanda tangan Asisten / Dosen