PENILAIAN SELEKSI LOKASI (SELOTIF)

LINGKUNGAN : …………………………………………
KELURAHAN : ………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………..
KAB/ KOTA : ………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………..

1. Tingkat Partisipasi Masyarakat

a. Swadaya Sambungan Rumah (SR)
Pilihan Skor

Swadaya seluruh biaya SR

Swadaya hanya Pipa SR

Swadaya hanya tenaga pemasangan SR
Tidak bersedia untuk swadaya

b. Iuran Bulanan per KK

Pilihan Skor

Bersedia membayar Rp.20.000,- ke atas

Bersedia membayar Rp.10.000,- s/dRp.19,000,-

Bersedia membayar Rp.5,000,-s/dRp.9,000,-

Bersedia membayar Kurang dari Rp.5000,-

c. Kontribusi Lahan
Pilihan Skor
Terdapat lahan hak milik pribadi / donator swasta

Terdapat lahan hibah Desa/Kelurahan/Pemda

Terdapat lahan lahan fasum/fasos

Terdapat lahan tidak bersedia menghibahkan lahan

d. Kontribusi In Kind (Kerja Bakti / Gotong Royong Tahap Pekerjaan Fisik)

Pilihan Skor

Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahap seluruh pekerjaan fisik

Bersedia terlibat kerja bakti pada tahapan pekerjaan fisik penggalian

pipa saja

Bersedia terlibat kerja bakti setiap tahapan pekerjaan fisik

pemasangan SR

Tidak bersedia bekerja bakti (semua pekerjaan fisik dibayar)

2. Tingkat kepadatan penduduk Jiwa PerHektar
a. Tingkat kepadatan penduduk Jiwa/ha

Pilihan Skor

Kepadatan penduduk lebih dari 200 Jiwa/Ha

Kepadatan penduduk antara176–200Jiwa/Ha

Kepadatan penduduk antara151- 175Jiwa/Ha

Kepadatan penduduk Kurang dari150/Ha

3. Kondisi rawan sanitasi

a. Kepemilikan Jamban Tangki Septik Individu (KK) Bertangki Septick

Pilihan Skor

Jumlah KK yang telah memiliki jamban bertangki septick : 0 % - 25 % dari

jumlah KK

Jumlah KK yang telah memiliki jamban bertangki septick : 26%-50 % dari

jumlah KK

Jumlah KK yang telah memiliki jamban bertangki septick : 51 % - 75 % dari

jumlah KK
Jumlah KK yang telah memiliki jamban bertangki septick : Lebih dari 75 % dari
jumlah KK

b. Kualitas air Sumur Dangkal Masyarakat

Pilihan Skor

Kualitas air sumur dangkal masyarakat tercemar tidak bias dimanfaatkan

Kualitas air sumur dangkal masyarakat hanya untuk cuci

Kualitas air sumur dangkal masyarakat hanya untuk cuci dan mandi

Kualitas air sumur dangkal masyarakat cuci mandi dan konsumsi sehari hari

c. Pembuangan Air Limbah Dapur Rumah Tangga

Pilihan Skor

75 % ke atas Dibuang di lingkungan / drainase / badan air

51 % - 74 % Dibuang di lingkungan / drainase / badan air

26 % - 50 % Dibuang di lingkungan / drainase / badan air

0 % - 25 % Dibuang di lingkungan / drainase / badan air

d.Pembuangan Air Limbah Kamar Mandi Rumah Tangga

Pilihan Skor

75 % ke atas Dibuang di lingkungan / drainase / badan air

51 % - 74 % Dibuang di lingkungan / drainase / badan air

26 % - 50 % Dibuang di lingkungan / drainase / badan air

0 % - 25 % Dibuang di lingkungan / drainase / badan air

Tabel Konsolidasi Skor SELOTIP Pemilihan Titik Lokasi

KELURAHAN : ..................
KECAMATAN : ..................
KAB/ KOTA : .................
PROVINSI : .................
   
RT ......../ RW........... RT ......../ RW........... RT ......../ RW........... RT ......../ RW...........
Skor Bobot Nilai Skor Bobot Nilai Skor Bobot Nilai Skor Bobot Nilai
No Indikator Teknik ∑ (N) T ∑ (N)/T Bobot NV ∑ (N) T ∑ (N)/T Bobot NV ∑ (N) T ∑ (N)/T Bobot NV ∑ (N) T ∑ (N)/T Bobot NV
                                             

Tingkat Partisipasi Masyarakat, FGD dan

1
Kesiapan warga berkontribusi Rembug
      50         50         50         50  

Wawancara,
Tingkat Kepadatan Penduduk
2
Masyarakat
FGD dan TG       20         20         20         20  
dan TW

Wawancara,
Kondisi Rawan sanitasi. Tingkat layanan
3
Sanitasi (Perbaikan Sanitasi)
FGD dan TG       30         30         30         30  
dan TW

∑ Nilai                                
Juara (peringkat)         I         II         III         IV