TUGAS ETIKA HUKUM KESEHATAN

METODE DOKUMENTASI SOAP

Disusun Oleh :
1. SEVITA FEBIOLA (200105010)
2. DEVI NUR LAILA (200105011)

Dosen Pengajar :
DEWI PITRIAWATI, SST.,M.Keb

PRODI S1 KEBIDANAN
TAHUN 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmatdan hidayah-
NYA kami dapat menyelesaikan tugas makalah EHK ini tentang "METODE DOKUMENTASI
SOAP "tepat pada waktunya adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah sebagai salah satu
metode pembelajaran.

.Kami sebagai manusia yang jauh dari kesempurnaan tentunya sadar akan segala kekurangan
dalam pembuatan makalah ini dan kami akan sangat bangga apabila makalah yang kami susun
ini mendapatkan saran maupun kritik yang bersi;at membangun. Tidak lupa kami haturkan
permohonan maaf apabila makalah yang kami buat terdapat suatukesalahan.Kami sampaikan
terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantutersusunnya makalah ini. Semoga
makalah ini dapat berman;aat dan dapat memberikantambahan ilmu pengetahuan bagi para
pembaca
 BAB I
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang

Dalam mata kuliah Etika Hukum Kesehatan ini akan membahas tentang Metode
pendokumentasian asuhan kebidanan dengan SOAP. Pendokumentasian asuhan kebidanan
dengan SOAP merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan
kebidanan dengan langkah yang terdiri dari Subyektif, Obyektif, Analisis, dan Penatalaksanaan.
Walaupun kelihatan sederhana, namun SOAP merupakan pendokumentasian asuhan kebidanan
yang memenuhi unsur-unsur penting dalam dokumentasi. Konsep pendokumentasian dengan
SOAP ini telah saya pelajari pada Dokumentasi Kebidanan. Namun pada materi ini lebih
terfokus pada bentuk implementasi dari asuhan kebidanan dengan SOAP yaitu mempelajari
tentang pengertian pada Metode Dokumentasi SOAP dan tinjauan teori asuhan kebidanan
dengan SOAP dan contoh pendokumentasian asuhan kebidanan

1.2 Rumusan Masalah :

1. Menjelaskan pengertian Metode Dokumentasi SOAP
2. Contoh aplikasi Metode Dokumentasi SOAP

1.3 Tujuan Penulisan

Untuk menegtahui serta memhami pengertian Metode Dokumentasi dan contoh aplikasi pada
metode dokumentasi SOAP, Makalah ini disusun sebagai salah satu pemenuhan tugas terstruktur
dari mata kuliah EHK
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi asuhan kebidanan (SOAP)

Dokumentasi asuhan kebidanan adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien,
keluarga pasien, dan klinik kesehatan yang mencatat tentang hasil pemeriksaan, prosedur
pengobatan pada pasien dan pendidikan pada pasien dan respon pasien terhadap semua kegiatan
yang telah dilakukan (Chapman, 2006).

 Metode pendokumentasian dalam asuhan kebidanan adalah SOAP, yang

merupakan salah satu metode dokumentasian yang ada, SOAP merupakan
singkatan dari :
S = Subjektif
      Menggambarkan hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa.
O = Objektif
      Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik, laboratorium, tes
diagnostik dan dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung assesment.
A = Assesment
      Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif
(langkah II, III dan VI)
P = Planning
       Menggambarkan pendokumentasian dari rencana dan evaluasi assesment (langkah
IV, V dan VII).
- Dalam perencanaa ini meliputi : 1. Rencana Konsultasi
2. Rencana tes diagnostilaboratorium
3. Rencana rujukan ( bila diperlukan )
4. Rencana pemberian pendidikan
kesehatan/konseling
5. Rencana follow up/tindak lanjut

 Alasan Pemakaian Dokumentasi asuhan kebidanan (SOAP)

a. Metode dokumentasi SOAP merupakan perkembangan informasi yang sistematis
mengorganisir penemuan dan kesimpulan seorang bidan menjadi suatu rencana asuhan.
b. Metode ini merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan
mengadakan pendokumentasian asuhan.
c.SOAP merupakan urutan- urutan yang dapat membantu bidan dalam mengorganisasikan
pikiran dalam memberikan asuhan yang komprehensif (Simatupang, 2006).
 B. CONTOH APLIKASI METODE SOAP

Setelah mempelajari tentang konsep pendokumentasian asuhan kebidanan pada ibu bersalin
dengan SOAP, Anda diharapkan mampu untuk mengaplikasikannya dalam pendokumentasian
asuhan kebidanan pada ibu bersalin. Berikut ini adalah cara pengisian pendokumentasian pada
ibu bersalin secara teori, sehingga Anda akan mendapatkan gambaran cara pengisian format
dokumentasi tersebut. Cara pengisian pendokumentasian ini disajikan mulai dari pengkajian,
perumusan diagnosa dan atau masalah kebidanan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, dan
dokumentasi.

contoh dokumentasi menggunakan

metode SOAP
TINJAUAN KASUS Ibu HaMIL
Ny. A berumur 28 tahun datang ke
Puskesmas untuk periksa hamil
tanggal 7 Maret 2007.
hamil ini adalah kehamilan yang
kedua dan belum pernah abortus,
HPHT : 28 Mei 2006. Ibu
mengatakan pusing, lemas,
pandangan berkunang-kunang.
Dari hasil pemeriksaan
ditemukan TD : 100/90 mmhg, S :
36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x /
mnt, Hb : 8 gram%,
kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x /
mnt teratur, terdengar di perut ibu
sebelah kir
contoh dokumentasi menggunakan
metode SOAP
TINJAUAN KASUS Ibu HaMIL
Ny. A berumur 28 tahun datang ke
Puskesmas untuk periksa hamil
tanggal 7 Maret 2007.
hamil ini adalah kehamilan yang
kedua dan belum pernah abortus,
HPHT : 28 Mei 2006. Ibu
mengatakan pusing, lemas,
pandangan berkunang-kunang.
Dari hasil pemeriksaan
ditemukan TD : 100/90 mmhg, S :
36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x /
mnt, Hb : 8 gram%,
kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x /
mnt teratur, terdengar di perut ibu
sebelah kir
contoh dokumentasi menggunakan
metode SOAP
TINJAUAN KASUS Ibu HaMIL
Ny. A berumur 28 tahun datang ke
Puskesmas untuk periksa hamil
tanggal 7 Maret 2007.
hamil ini adalah kehamilan yang
kedua dan belum pernah abortus,
HPHT : 28 Mei 2006. Ibu
mengatakan pusing, lemas,
pandangan berkunang-kunang.
Dari hasil pemeriksaan
ditemukan TD : 100/90 mmhg, S :
36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x /
mnt, Hb : 8 gram%,
kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x /
mnt teratur, terdengar di perut ibu
sebelah kiri.
contoh dokumentasi menggunakan
metode SOAP
TINJAUAN KASUS Ibu HaMIL
Ny. A berumur 28 tahun datang ke
Puskesmas untuk periksa hamil
tanggal 7 Maret 2007.
hamil ini adalah kehamilan yang
kedua dan belum pernah abortus,
HPHT : 28 Mei 2006. Ibu
mengatakan pusing, lemas,
pandangan berkunang-kunang.
Dari hasil pemeriksaan
ditemukan TD : 100/90 mmhg, S :
36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x /
mnt, Hb : 8 gram%,
kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x /
mnt teratur, terdengar di perut ibu
sebelah kiri.
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY. A USIA 25 TAHUN G1 P0 A0  
USIA KEHAMILAN 12 MINGGU DENGAN KEHAMILAN NORMAL
PADA TRIMESTER PERTAMA DI BPM ENY NURYANTI
 TEMANGGUNG
Pengkajian
Tanggal : 20 April 2014
Jam : 15.00
Tempat : BPM Eny Nuryanti
Nama Mahasiswa : Eny Nuryanti

 DATA SUBYEKTIF
1.      Identitas
Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. S
Umur : 25 th Umur : 26 TH
Agama : islam Agama : islam
Suku/ : jawa/ Suku/ bangsa : jawa/ Indonesia
bangsa Indonesia
Pendidika : SMA Pendidikan : SMA
n
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mungseng Alamat : Mungseng 01/04
01/04
2.      Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
3.      Keluhan Utama
Ibu mengatakan sedang merasa sehat tidak ada masalah
4.      Riwayat Perkawinan
a. Status Perkawinan : Sah
b Usia Kawin : 24 tahun
.
c. Kawin ke : Pertama
d Lama Kawin : 1 tahun
.
5.      Riwayat Kesehatan
a.       Riwayat Kesehatan yang Lalu
1) Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, Campak,
HV/AIDS
2) Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti asma, jantung, diabetes,
hipertensi
b.      Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC, HEPATITIS,
Campak, HIV/AIDS
2) Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit keturunan seperti asma, jantung, diabetes,
hipertensi
c.       Riwayat Kesehatan Keluarga
 Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis,
Campak, HIV/AIDS dan penyakit keturunan seperti asma, jantung diabetes, maupun hipertensi

6.      Riwayat Obstetri Ginekologi

a.       Riwayat Menstruasi
Menarch : 12 tahun
e
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Jumlah : 3-4 kali ganti pembalut
Keluhan : Tak ada
HPHT : 25 Januari 2014

b.      Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya
c.       Riwayat Kehamilan Sekarang
Hamil ke : 1
Umur Kehamilan : 12 minggu
HPL : 2 November 2014
Rencana Persalinan : Di bidan
7.      Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakam KB apapun 
8.      Pola Kebiasaan Sehari-hari
Pola Sebelum hamil Selama hamil Keluhan
kebiasaan
a.       Nutrisi Makan 3 kali/ hari, nasi, Makan 3-4 kali/ hari, nasi, Tak ada masalah
Makan dan : lauk pauk, sayur. lauk pauk, sayur, sedikit
minum Minum 8 gelas air putih, ngemil. Minum 8 gelas air
teh manis putih, teh manis, dan susu
b.      Eliminasi
BAB : 2-3 kali, padat,1 kali, agak lembek, Tak ada masalah
berwarna kecoklatan kuning kecoklatan
7-8 kali, banyak,warna 6-7 kali, banyak, warna
BAK : jernih jernih kadang agak kuning
c.       Aktivitas : Melakukan pekerjaan Melakukan pekerjaan Tak ada masalah
rumah tangga rumah tangga seperti biasa,
namun mengurangi kerja
berat
d.      personal : Mandi 2 kali/hari, gosok Mandi 2 kali/hari, gosok Tak ada masalah
hygiene gigi 2 kali, keramas 3 gigi 2 kali, keramas 3 kali
kali seminggu, ganti seminggu, ganti baju 2-3
baju 2 kali kali
 e.       istirahat : Tidur siang kadang- Tidur siang 1-2 jam tidur Tak ada masalah
kadang, tidur malam 7-8 malam 7-8 jam
jam
f.       pola : 3-4 kali dalam seminggu 1-2 kali dalam seminggu Tak ada masalah
seksual

9.      Data Psikososial, Kultural dan Spritual

a) Psikososial
b) Ibu mengatakan kehamilan ini sudah direncanakan dan dinantikan
c) Kultural
d) Ibu mengatakan pengambilan ke[utusan dilakukan secara musyawarah
e) Spititual
f) Ibu mengatakan taat dalam menjalankan ibadah sholat 5 waktu
10.  Data Pengetahuan Klien
11.  Ibu mengatakan belum begitu paham dengan kehamilan karena baru pertama kali
12.  Lingkungan
Lingkungan tempat : Bersih dan rapi, jauh dari keramaian
tinggal
Tinggal bersama : Suami
Jenis tempat tinggal : Bangunan permanen

 DATA OBYEKTIF
1.      Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mantis/ sadar penuh
Tekanan Darah : 110/80
Nadi : 82 kali/ menit
Suhu : 36,5 ‘C
Pernafasan : 20 kali/ menit
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Lingkar Lengan Atas : 24 cm
( lila)

2.      Status Present
a.       Kepala
1.     Rambut : warna hitam mengkilat, tidak ada ketombe, tida rontok
2.      Muka : simetris, tidak odema, tidak pucat
3.      Mata : simetris, sclera bening, konjungtiva merah muda, tidak ada kelainan
mata
4.      Mulut : simetris, bersih, tidak pecah-pecah, tidak sariawan, gigi rapi dan
bersih dan tidak berlubang
 5.      Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak keluar lender/ cairan
6.      telinga : simetris, bersih, tidak ada OMA/OMP, tidak ada kelainan

b.      Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada limfadenitis

c.       Dada : Simetris, kulit normal tidak kering
d.      Payudara : Simetris, tidak ada benjolan, areola kehitaman, belum ada
pengeluaran ASI
e.       Perut : Normal, tidak ada bekas luka operasi/ jahitan
f.       Punggung : Normal, tidak ada kelainan bentuk tulang
g.      Genetalia : Tidak oedema, tidak ada varises, tidak ada pembengkakan kelenjar
bartholini
h.      Anus  : Tidak ada haemoroid
i.        Ekstremitas
1.      Atas : Simetris, jari tanagn normal, tidak oedema, telapak tangan tidak
2.      Bawah : pucat
Simetris, jari kaki normal, tidak oedema, tidak ada kelainan bentuk,
reflek patela +
3.      Status Obstetri
a.       Inspeksi
1.      Muka : Tidak ada cloasma gravidarum
2.      Mamae : Payudara membesar, putting menonjol, areola kehitaman
3.      Perut : Ada linea nigra, tidak ada striae gravidarum
b.      Palpasi
TFU : 3 jari  diatas simpisis
c.       Auskultas
i : Belum terdengar
1.      DJJ

4.      Pemeriksaan Penunjang
PP Test                  : positif, tanggal
5.      Pemeriksaan Panggul Luar
Tidak dilakukan

 ASSESSMENT
Ny. A G1P0A0 Usia 25 tahun Umur Kehamilan 12 Minggu dengan Kehamilan Normal pada
Trimester Pertama
Dasar
a.       Subyektif
1. Ibu mengatakan bernama Ny A, usia 25 tahun
 2. Ibu mengatakan hamil pertama kali
3. Ibu mengatakan menstruasi terakhir pada tanggal 25 Januari 2014
b.      Obyektif
1.      Inspeksi
1.)    Muka         : tidak ada cloasma gravidarum         
2.)    Mamae      : payudara membesar, puting menonjol, areola menghitam
3.)    Perut          : ada linea nigra
2.      Palpasi
1.)    TFU           : 3 jari  diatas simpisis

c.       Pemeriksaan penunjang
PP Test positif tanggal 5 Februari 2014

 PLANNING
1.      Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa kondisis kesehatan ibu dan janinnya dalam keadaaan
sehat. Tekanan darah ibu 110/80 termasuk normal, berat badan 50 kg, dan denyut jantung belum
terdeteksi bukanlah hal yang membahayakan karena memang belum jelas dan ibu tidak perlu
khawatir.
Evaluasi : ibu tahu kondisi kesehatannya dan merasa senang
2.      Memberikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya pada kehamilan yaitu perdarahan tiba-tiba dari
jalan lahir, rasa pusing yang hebat disertai nyeri, nyeri perut yang hebat, muntah-muntah
sehingga ibu tidak mau makan. Memberitahu ibu untuk segera menghubungi bidan dan
memeriksakan diri jika mengalami hal di atas.
Evaluasi : ibu mengerti tentang tanda bahay pada kehamilan dakan akan periksa jika
mengalaminya
3.      Memberikan KIE tentang makanan bergizi pada ibu, seperti nasi, lauk pauk tahu, tempe, ikan,
telur, daging, keju, sayur mayur dan serat serta buah.
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan akan memperbanyak variasi menu makannya
4.      Memberitahu pada ibu pantangan selama hamil yaitu :
a) Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang pahit, membuat perut mulas atau
panas, seperti sawi pahit, kopi, petai, durian, tape, nanas, daun singkong, jengkol,
minuman soda, dll
b) Tidak boleh minum jamu, minuman berakohol, dan merokok
c) Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang berpengawet seperti mi instan dan
minuman kaleng
d) Kurangi konsumsi gula dan garam
e) Tidak boleh memijat bagian perut/ ,kandungan
f) Hindari kegiatan yang menyakitkan seperti perawatn wajah dan kurangi kerja berat
g) Tidak boleh sembarangan minum obat, harus dengan pengawasan bidan atau dokter
h) Evaluasi : ibu sudah tahu dan mengerti tentang pantanagn yang tidak boleh dilakukan
selama hamil
5.      Menganjurkan ibu dan suami untuk membaca dan mempelajari buku KIA yang diberikan supaya
pengetahuan ibu tentang kehamilan bertambah
Evaluasi : ibu akan sering membaca buku KIA dirumah
6.      Memberikan vitamin pada ibu berupa asam folat untuk kecerdasan janin dan tablet besi Fe untuk
memenuhi kebutuhan zat besi harian ibu untuk mencegah anemia selama hamil, dengan aturan
minum sehari 1 kali minum..
Evaluasi : ibu mengerti dan tahu aturan minum vitaminnya
7.      Memberitahu ibu untuk kontrol kehamilan 1 bulan lagi atau sebelum 1 bulan jika ibu mengalami
masalah kesehatan / keluhan segera periksa.
Evaluasi : ibu tahu kapan harus kontrol ke bidan

BAB III
PENUTUP
    Kesimpulan
 Dokumentasi kebidanan digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan pasien dan
semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Dokumentasi juga berperan
sebagai pengumpul, penyimpan, dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta
yang penting secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian.
 kebidanan yang akan diubah. Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik
atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.Dokumentasi kebidanan
mempunyai manfaat dari berbagai aspek, diantaranya aspek hokum.Semua catatan informasi
tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.Bila terjadi suatu masalah yang
berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.
Manfaat dari aspek hukum, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan. Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harus mengandung nilai
administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, nilai riset dan nilai edukasi. Potter dan Perry (1989 cit
Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara mendokumentasikan
dengan benar.

Saran
Berdasarkan makalah ini kami menilai bahwa dokumentasi kebidanan itu banyak memiliki
manfaat dan fungsi, bagi para pembaca hendaknya dapat memahami isi dari makalah ini dan
dapat digunakan dengan baik khususnya untuk mahasiswa Akademi Kebidanan Budi Mulia
Prabumulih dan bagi lembaga pendidikan Akademi Kebidanan Budi Mulia Prabumulih.

SUMBER PUSTAKA

 Diposkan oleh Nurhiba  /February 22, 2020

 https://nurhibatullah.blogspot.com/2017/01/metode-pendokumentasian-
asuhan.html/11 November,2020
 https://www.academia.edu/35391634/CONTOH_ASKEB_KEHAMILAN_SOAP/diaks
es/13.11.2020.15.21
 https://hanjaniputri223.blogspot.com/2019/04/makalah-dokumentasi-
kebidanan.html/diakses/13.11.2020.15.30