1) Pneumonia + PPOK + CPC/CHF + Congestive hepatopathy

Tn. H; 58 tahun; RM: 382982

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 minggu yang lalu. Sesak semakin lama semakin
memberat terutama pada malam hari. Sesak muncul saat istirhat. Pasien sering terbangun pada
malam hari saat sedang tidur karena sesak. Keluha disertai bengkak pada kedua tungkai, mual,
muntah (-), batuk (-), pilek (-), demam (-), nyeri dada (-). Pasien memiliki riwayat penyakit stroke.
Riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 113/77 mmHg, N: 98 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 36,7 C, SpO2: 90%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba
Thorax : Paru: VBS normal = menurun, Rhonki (+/++), Wheezing (+/+), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal, NT (-)
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, Pitting edema (+/+)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
EKG : Hipertrofi ventrikel kanan (+)
PEMERIKSAAN LAB
Darah lengkap : Leukosit: 18.500/mm3 (Leukositosis), Trombosit: 62.000 (Trombositopeni)
Kimia darah : GDS: 151 mg% (meningkat)
SGOT: 124 U/L (meningkat), SGPT: 244 U/L (meningkat)
Ureum: 179 mg/dL (meningkat), Creatinin: 1.8 mg/dL (meningkat)
Serologi : Rapid test antibody Covid-19: Non-reaktif
Rontgen Thorax PA: Kardiomegali (+), bercak infiltrate dikedua lapang paru (+), air brochogram (+)

DIAGNOSIS
Pneumonia + PPOK + CPC/CHF + Congestive hepatopathy

PENATALAKSANAAN
- O2 4 liter/menit via nasal canul
- IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
- Pantoprazole 1x40 mg IV
- Furosemid 1x40 mg IV
- Cefepime 2x1 gram IV
- Ranitidine 2x1 gram IV
- Spironolakton 1x25 mg PO
- Ambroxol 3x10 mg
- Acc rawat inap ruang penyakit dalam