Anda di halaman 1dari 1

1) VL a/r oksipital ec trauma tumpul

Ny. Ooh; 65 tahun; RM: 383169

Pasien datang dengan keluhan keluar banyak darah dari kepalanya. Keluhan terjadi sejak 3 jam
yang lalu saat pasien bangun tidur kepla dan bantal sudah penuh dengan darah. Riwayat
sebelumnya 2 hari yang lalu pasien terjatuh dan kepala terbentur tembok, saat itu darah hanya
keluar sedikit kemudian pasien hanya menutupnya dengan menggunakan kain. Pasien juga
mengeluhkan bengkak di daerah luka. Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), demam (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Kesan sakit: Sakit sedang
Tanda vital : TD: 110/66 mmHg, N: 98 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,3 C, SpO2: 99%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, RC (+/+)
a/r occipital: Vulnus laceratum 3 cm dengan kedalaman 0,5 cm, Hematoma (+), Edema (+)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

DIAGNOSIS
VL a/r oksipital ec trauma tumpul

PENATALAKSANAAN
- Wound toilet
- Jahit luka sebanyak 4 jahitan
- Tetagam 1x1 ampul IM
- Paracetamol 3x500 mg PO
- Amoxicillin 3x500 mg PO
- Acc rawat jalan