Nama : Amanda Sharley Anggraeni

NIM : 108120032
Prodi : S1 Keperawatan TK 1B
Dosen Pengampu : Rusana, M.Kep., Sp.Kep.An.

Tugas NOC dan NIC KDK 2

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan (b.d.) sekresi yang

tertahan ditandai dengan (d.d.) pasien mengeluh sesak napas, FP: 32x/menit,
batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, terdapat sekret, suara napas: wheezing,
pasien tampak batuk-batuk tidak keluar dahak, pasien ada riwayat perokok
aktif, S: 39.5°C

 NOC
 Status Pernapasan
Indikator IR ER
Frekuensi napas 3 5
*keterangan:
1: deviasi berat dari kisaran normal
2: deviasi yang cukup. Cukup berat dari kisaran normal
3: deviasi sedang dari kisaran normal
4: deviasi ringan dari kisaran normal
5: tidak ada deviasi dari kisaran normal
Indikator IR ER
Diaforesis 3 5
Akumulasi sputum 3 5
Suara napas tambahan 3 5
Demam 2 5
Batuk 3 5
*keterangan:
1: sangat cukup
2: berat
3: cukup
4: ringan
 5: tidak ada

 Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas

Indikator IR ER
Kemampuan untuk mengeluarkan 3 5
sekret
*keterangan:
1: deviasi berat dari kisaran normal
2: deviasi yang cukup. Cukup berat dari kisaran normal
3: deviasi sedang dari kisaran normal
4: deviasi ringan dari kisaran normal
5: tidak ada deviasi dari kisaran normal
Indikator IR ER
Ansietas (gelisah) 3 5
*keterangan:
1: sangat berat
2: berat
3: cukup
4: ringan
5: tidak ada

NIC
 Manajemen Jalan Napas
Intervensi:
a. Buka jalan napas dengan Teknik chin lift atau jaw thrust, sebagaimana
mestinya
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan alat
membuka jalan napas
d. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk menyedot
lendir
e. Memotivasi pasien untuk bernapas pelan, dalam, berputar, dan batuk
f. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
g. Pastikan untuk meringankan sesak napas
h. Monitor status pernapasan dan oksigenasi sebagaimana mestinya
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
(b.d.) asupan diet kurang ditandai dengan (d.d.) pasien mengekuh nafsu makan
menurun, pasien hanya menghabiskan 1/3 dari porsi yang disediakan RS, berat
badan 20% dibawah berat badan ideal (BBI: 63 kg, ambang batas: 50,4 kg), TB:
170 cm

 NOC
 Status Nutrisi
Indikator IR ER
Asupan makanan 2 5

Rasio berat badan atau tinggi 2 5

badan
*keterangan:
1: sangat menyimpang dari rentang normal
2: banyak menyimpang dari rentang norma
3: cukup menyimpang dari rentang normal
4: sedikit menyimpang dari rentang normal
5: tidak menyimpang dari rentang normal

 Status Nutrisi: Asupan Makanan dan Cairan

Indikator IR ER
Asupan makanan secara oral 2 5
*keterangan:
1: tidak adekuat
2: sedikit adekuat
3: cukup adekuat
4: sebagian besar adekuat
5: sepenuhnya adekuat

 NIC
 Manajemen Nutrisi
Intervensi:
 a. Tentukan status gizi dan kemampuan [pasien] untuk memenuhi kebutuhan
gizi
b. Klasifikasi [adanya] alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien
c. Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien
d. Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi
e. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi
persyaratan gizi
f. Tawarkan makanan ringan yang padat gizi
g. Monitor kalori dan asupan makanan
h. Monitor kecenderungan terjadinya penurunan dan kenaikan berat badan

3. Nyeri akut berhubungan dengan (b.d.) agen pencedera fisik ditandai dengan
(d.d.) pasien mengatakan nyeri dada (dirasakan dari 2 minggu yang lalu), pasien
tampak meringis kesakitan, gelisah, sulit tidur, nafsu makan berubah, keluar
keringat banyak (diaforesis), FP: 32x/menit, FN: 126x/menit

 NOC
 Tingkat Nyeri
Indikator IR ER
Nyeri yang dilaporkan 2 5

Panjangnya episode nyeri 3 5

Ekspresi nyeri wajah 2 5

Mengerinyit 2 5

Berkeringat berlebihan 3 5

Kehilangan nafsu makan 3 5

*keterangan:
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
 4: ringan
5: tidak ada
Indikator IR ER
Frekuensi napas 3 5

Denyut nadi radial 3 5

*keterangan:
1: deviasi berat dari kisaran normal
2: deviasi yang cukup. Cukup berat dari kisaran normal
3: deviasi sedang dari kisaran normal
4: deviasi ringan dari kisaran normal
5: tidak ada deviasi dari kisaran normal

 NIC
 Manajemen Nyeri Akut
Intervensi:
a. Lakukan pengajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi dan kualitas, intensitas serta apa yang mengurangi
nyeri dan faktor yang memicu
b. Identifikasi intensitas nyeri selama pergerakan misalnya aktivitas yang
diperlukan untuk pemulihan (batuk dan napas dalam, ambulasi, transfer
kursi)
c. Monitor nyeri menggunsksn alat pengukur yang valid dan reliable sesuai
usia dan kemampuan berkomunikasi
d. Tanyakan pada pasien terkait dengan tingkat nyeri yang tetap nyaman dan
fungsi yang usaha untuk menjaga nyeri pada level yang lebih rendah
daripada nyeri yang teridentifikasi
e. Yakinkan pasien menerima perawatan analgesik yang tepat sebelum nyeri
menjadi lebih parah atau sebelum aktivitas yang akan memicu nyeri
f. Ikuti protokol agensi dalam memilih analgesik dan dosis
g. Hindari penggunaan analgesik yang mungkin memiliki efek samping pada
orang yang lebih tua
h. Cegah dan kelola efek samping pengobatan
i. Beritahukan dokter jika tindakan kontrol nyeri tidak berhasil
4. Hipertermia berhubungan dengan (b.d.) dehidrasi ditandai dengan (d.d.) kulit
teraba hangat, kulit tampak kemerahan, S: 39.5°C, TD: 130/85 mmHg, gelisah

 NOC
 Kontrol Risiko: Hipertermia
Indikator IR ER
Mengenali faktor risiko 3 5
hipertermia

Mengenali faktor risiko individu 3 5

terkait hipertermia

Mengidentifikasi tanda dan gejala 3 5

hipertermia

Mengenali kondisi tubuh yang 3 5

dapat mempercepat produksi
panas
*keterangan:
1: tidak pernah menunjukkan
2: jarang menunjukkan
3: kadang-kadang menunjukkan
4: sering menunjukkan
5: secara konsisten menunjukkan

 NIC
 Perawatan Hipertermia
Intervensi:
a. Monitor tanda tanda vital
b. Berikan oksigen, sesuai kebutuhan
c. Hentikan aktivitas fisik
d. Berikan cairan rehidrasi oral (misal, cairan olahraga) atau cairan dingin
lain
e. Pasang akses IV
f. Berikan cairan IV, gunakan cairan yang sudah didinginkan sesuai
kebutuhan
g. Monitor abnormalitas status mental (seperti bingung, perilaku bizzare,
cemas, hilangnya koordinasi, agitasi, kejang, dan koma)
h. Monitor output urin
i. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala awal dari kondisi sakit yang
berhubungan dengan panas dan kapan mencari bantuan petugas kesehatan