Lampiran IV

Keputusan Direktur Jenderal Kekayaan Intelektual

Nomor : HKI-02.HI.06.01 Tahun 2017 tentang
Formulir Permohonan Merek
Tanggal : 03 Maret 2017
Formulir Permohonan Pencatatan Perubahan Nama dan Alamat
FORMULIR PERMOHONAN
PENCATATAN PERUBAHAN NAMA DAN/ATAU ALAMAT
Tanggal pengajuan: Nomor Permohonan Pencatatan:
No. Referensi Pemohon:
*jika ada

Identitas Pemohon/Kuasa
Nama
Alamat

Tel/Fax
Email

Merek yang Dimohonkan Pencatatan Perubahan Nama dan/atau Alamat

Merek Nomor Pendaftaran dan/atau Nomor Permohonan

Beri tanda (x) jika merek yang dimohonkan pencatatan pengalihan haknya melebihi tempat yang
disediakan dan lampirkan dalam lembar terpisah.

Perubahan Nama dan/atau Alamat

Dari:

Menjadi:

Tanda Tangan

(Nama)
Tempat dan Tanggal Tanda Tangan:

[Diisi oleh petugas]

Lampiran
bukti perubahan nama dan/atau alamat pemilik Merek
fotokopi sertifikat Merek, petikan resmi Merek terdaftar, atau bukti Permohonan
salinan sah akte perubahan badan hukum, jika pemilik Merek adalah badan hukum
fotokopi identitas pemohon
Surat kuasa
Bukti pembayaran biaya