Lampiran III

Keputusan Direktur Jenderal Kekayaan Intelektual

Nomor : HKI-02.HI.06.01 Tahun 2017 tentang
Formulir Permohonan Merek
Tanggal : 03 Maret 2017

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN PENGALIHAN HAK

Tanggal pengajuan: Nomor Permohonan Pencatatan:
No. Referensi Pemohon:

Identitas Pemohon/Kuasa
Nama I Wayan Sugiarto
Alamat CP Legal & IP Management PT. Charoen Pokphand Indonesia, Jl Ancol VIII/1,
Jakarta Utara.
Tel/Fax +62811851824
Email

Merek yang Dimohonkan Pencatatan Pengalihan Hak

Merek Nomor Pendaftaran/Nomor Permohonan
ARBOTA IDM000258513

Beri tanda (x) jika merek yang dimohonkan pencatatan pengalihan haknya melebihi tempat yang
disediakan dan lampirkan dalam lembar terpisah.

Pengalihan Hak
Dari:
PT. TANINDO SUBUR PRIMA
Jl. Raya Surabaya - Mojokerto KM 19,Kel. Bringinbendo,Kec. Taman, Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur
61251
Kepada:
PT. MULTI SARANA INDOTANI
Jl. Raya Lengkong, Kel. Lengkong, Kec. Mojoanyar, Kab. Mojokerto, Jawa Timur 61364

Tanda Tangan

(I Wayan Sugiarto)
Tempat dan Tanggal Tanda Tangan:

[Diisi oleh petugas]

Lampiran
Bukti pengalihan hak
Fotokopi sertifikat Merek, petikan resmi merek terdaftar, atau bukti permohonan
Salinan sah akte badan hukum, jika penerima hak adalah badan hukum
Fotokopi identitas pemohon
Surat kuasa
Bukti pembayaran biaya