EMPLOYMENT APPLICATION FORM Diisi dengan

huruf kecil (filled with lowercase letters)

Rahasia / Confidential

Posisi yang dilamar

Job Vacancy

A. DATA PRIBADI /PERSONAL DATA

Nama Lengkap Tanggal Rekrut Tempat & Tgl. Lahir Jenis Kelamin (pilih satu)
Full Name Hiring Date Place & Date of Birth Gender (please choose one)
First Name DD MM YYYY
Middle Name

Last Name

No. KTP

Alamat Sekarang Alamat KTP Tempat Tinggal Status Perkawinan (pilih satu)
Current Address Permanent (ID) Address Residence (please choose one) Marital Status (please choose one)

Kota Kota
City City Alamat Social Media/ Social Media Address

Kelurahan Kelurahan Youtube Linkedin

Kecamatan Kecamatan
District District Facebook Instagram
Propinsi Propinsi
Province Province Twitter Line
Kode Pos Kode Pos
Postal Code Postal Code Blog Lainnya
Tinggi Badan Berat Badan Kebangsaan
Height Cm Weight Kg Nationality
WNI

No. Telepon Rumah NPWP SIM (Pilih satu)

Home Phone Number Driving License Number (please
tick)

No.
Telepon Genggam Alamat NPWP Dikeluarkan di
Cellular Phone NPWP Address Place of Issuance

Nomor WhatsApp No. Telepon Kantor (sekarang) Berlaku Sampai

WhatsApp Number Office Phone Number(current) Expiration Date

Alamat Email No. Peserta BPJS Tenaga Kerja/ Jamsostek Agama (Religion)
Email Address

Golongan Darah
Type of Blood

Keterangan No. BPJS Kesehatan Faskes BPJS Kesehatan NO. KTP

BPJS Heath No. BPJS Health Facility ID Card Number

Diri Sendiri
Anak 2
Istri / Suami
Anak 3
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Nama & Nomor Telepon Yang Dapat Dihubungi dalam Keadaan Darurat Nama/Name
Emergency Contact Name & Phone Number
No Telp/Contact No

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only

* Coret yang tidak perlu MP-FRM-HRD.03-008
Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only
* Coret yang tidak perlu
MP-FRM-HRD.03-008

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk Diri Saudara) *WAJIB diisi lengkap

FAMILY ORDER (Including yourself) Necessary to Fill in all fields
Hubungan Tanggal Lahir
Nama L/P Tempat Lahir Status Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
Name M/F Place of Birth
Date of Birth Status Education
Family Relationship Occupation
(DD/MM/YYYY)

Ayah / Father
Ibu / Mother
1
2
Saudara /
Brother & 3
Sister
4
5

Istri / Suami / Spouse

1
2
Anak / 3
Child(ren)
4
5

B. RIWAYAT PENDIDIKAN *WAJIB diisi lengkap

EDUCATION
B1. PENDIDIKANHISTORY
FORMAL Necessary to Fill in all fields
FORMAL EDUCATION Jurusan
Tingkat Nama Sekolah Kota Fakultas Jangka Waktu (Tahun) Nilai / Skala
Prestasi Akademik
Level School Name City Faculty Period GPA / Scale
Major
SMA
Senior High s/d
School
Akademi
s/d
Diploma
University
s/d
Bachelor / S1
S2/ Master /Ph.D. s/d

B2. PENDIDIKAN NON FORMAL / PELATIHAN / KURSUS

CONTINUING EDUCATION / WORKSHOP / COURSE
Bidang Seminar Kota Penyelenggara Jangka Waktu Sertifikat Sponsor
Topic Course City Institution Period Certificate Sponsor

LANGUAGE
Bahasa Menulis Berbicara
Language
Indonesia / Indonesian Writing Speaking
Inggris / English
Mandarin / Mandarin
Lain-lain / Other :
Harap dipilih salah satu / Please choose one

D. KETRAMPILAN KOMPUTER
COMPUTER
Jenis ProgramLITERACY Aplikasi Jenis Program Aplikasi
Program Type Application Program Type Application

Word Processor Network

Data Base Spread Sheet
Graphic Design Others

EE. Organisasi / Perkumpulan yang pernah diikuti

Organization / Nama
Professional Accomplishment(s)
Organisasi Bidang Kegiatan Type Jangka Waktu Posisi
Name of Organization of Activities / Achievement Period Position

F. SUMBER INFORMASI G. BIDANG YANG DILAMAR

SOURCE OF EMPLOYMENT
Sumber Informasi Lowongan INFORMATION
Kerja, pilih salah satu : FIELD
Bidang PREFERENCE
Kerja yang dilamar, pilih salah satu :
H. RIWAYAT PEKERJAAN (DIMULAI DARI PEKERJAAAN TERAKHIR) UNTUK NON KADEPT
EMPLOYMENT RECORD (START WITH THE MOST RECENT EMPLOYMENT) for Non Dept. Head *harap diisi lengkap
1 2 3
Nama Perusahaan
Company Name

Jenis Usaha
Nature of Business
Alamat & Telepon
Address & Telephone

Kota/ City
Negara
Country
Jabatan Pertama
First Position
Departemen / Divisi
Department/ Division

Jabatan Terakhir
Last Position
Departemen / Divisi
Department/ Division

Lama Masa Kerja

Duration (from –
to)in dd/mm/yyyy

Uraian Pekerjaan
Key Responsibilities

Melapor Kepada
Reporting to Manager

Rekan kerja yang Name : Name : Name :

berada di posisi
dan area yang Position : Position : Position :
sama Colleague in Tlp / HP : Tlp / HP : Tlp / HP :
same position &
same area

Jumlah Bawahan
Number of
Subordinate

Penghargaan /
Inovasi / Publikasi
Award/Innovation /
Publication

Prestasi Kerja yang

pernah dicapai
Career
Achievement(s)

Alasan Berhenti
Reason for Leaving

I. REFERENSI
REFERENCES (PROFESSIONAL
Nama RELATIONSHIP)Hubungan Perusahaan Position / Departemen No. Telepon
1 Name Relationship Company Position / Department Phone Number

2
3
J. LAIN-LAIN
Miscellaneous
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan? Dimana dan sebagai apa?
Do you have any moonlight job? Specify the name of the company and position
held

Apakah anda mempunyai teman atau famili yang bekerja pada perusahaan ini? Sebutkan
nama dan hubungannya dengan anda
Do you have any acquaintance(s) or relative(s) employed by our company?
Please mention name and your relationship

Apakah anda pernah menderita sakit keras / kecelakaan berat? Kapan? Keluhan?
Have you ever hospitalized or suffering from serious illness / accidents?
If yes, when? Please specify

Apakah anda keberatan untuk

Do you have Objection for

1. Bertugas ke luar kota

Traveling

2.Bersedia ditempatkan di salah satu PT didalam dexa group sesuai dengan kompetensi
dan kebutuhan perusahaan.

3. Dipindahkan ke kota lain (diharuskan untuk Sales tim)

Transfer from point of hired (compulsory for Sales team)

Siap bekerja tanggal?

Be able to start working?

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan diatas saya buat dengan sebenarnya. Apabila ternyata terdapat ketidakbenaran dari informasi
yang diberikan pada formulir isian ini, maka manajemen berhak untuk dengan segera membatalkan atau memutuskan hubungan kerja dan bilaman
perlu akan diikuti dengan tindakan lainnya.
I hereby certify that the information contained above is true and correct to the best of my knowledge and ability. And if under any circumstances, the information
supplied does not reflect a true account, I understand that the management reserves the right to effect an immediate termination or rejection of the
application, and pursue others courses of action if deemed necessary.

Tanda Tangan Pelamar : Tanggal : Date

Signature of Applicant

Dokumen Lampiran :
List of Document
Fotocopy Ijazah Terakhir Fotocopy Akte Kelahiran Anak
Fotocopy Transkrip Nilai Fotocopy NPWP
Fotocopy KTP Fotocopy Peserta BPJS Kesehatan_____ lembar
Fotocopy STNK Fotocopy Buku Tabungan BCA
Fotocopy SIM C / A / … Fotocopy Slip Gaji terakhir
Fotocopy Paspor Fotocopy Surat Keterangan Kerja dari perusahaan lama
Fotocopy Kartu Keluarga Fotocopy Sertifikasi yang dimiliki
Fotocopy Surat Nikah (bila sudah menikah) Fotocopy Peserta BPJS Ketenagakeraan / Jamsostek

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only MP-FRM-HRD.03-008

* Coret yang tidak perlu