Tugas Mahasiswa:

Pasien Tn. Ridho, usia 54 tahun dirawat dengan DM type 2, pasien mengalami nyeri
daerah kaki, terasa kebas pada kedua tungkai bawah. Mengeluh mata kurang jelas untuk
melihat dan terasa buram. Riwayat luka di telapak kaki kanan karena tidak menggunakan
alas kaki dan sudah sembuh. Hasil pengkajian TTV (TD 150/95 mmHg, frekuensi Nadi
92 x/menit, frekuensi Nafas 20x/menit, Suhu 37C). Nilai Laboratorium Hb 10,2g/dL,
Hematokrit 37vol%, GDS 350g/dL, Lekosit 8700/uL. Riwayat DM sudah 4 tahun yang
lalu, kontrol tidak teratur. Infus terpasang NaCl di tangan kanan, terlihat bengkak dan
agak nyeri disekitar pemasangan infus. Perawat jaga melakukan pengkajian risiko jatuh
pada pasien Tn. Ridho dengan Skala Morse dan hasil 50 (risiko tinggi jatuh). Pada saat
ronde ke kamar pasien, didapatkan area pemasangan infus agak bengkak, kemerahan dan
rasa nyeri. Tidak ada penulisan tanggal pemasangan. Perawat menyiapkan kembali
peralatan untuk pemasangan infus.

1. Jelaskan prosedur pemasangan infus meliputi persiapan alat, tindakan insersi,

jumlah hari pemasangan infus
2. Perawat wajib menerapkan cuci tangan untuk tindakan tersebut,
a. Jelaskan tujuan mencuci tangan
b. Perbedaan antara handwash dan handscrub
c. Jelaskan FIVE MOMENT
3. Perawat membuang jarum ke sharp container, namun sudah penuh dan tampak
sebagian dari spuit atau disposable berada diluar kotak tersebut:
a. Jelaskan penatalaksanaan dari penggunaan sharp container
b. Jelaskan prinsip penggunaan jarum suntik/dysposible

Jawaban

1. Prosedure pemasangan infus, yaitu :

a. Alat dan Bahan :
1) Cairan infus sesuai kebutuhan
2) Infus set
3) IV cateter/aboket/wings needle
4) Tiang infus
5) Perlak
6) Tourniquet
 7) Plester
8) Gunting
9) Bengkok
10) Sarung tangan bersih
11) Alcohol swab/kapas alkohol
b. Prosedure
1) Memperkenalkan diri dan memvalidasi nama pasien
2) Jelaskan kepada pasien tentang prosedur dan sensasi yang akan
dirasakan selama pemasangan infus
3) Atur posisi pasien senyaman mungkin/berbaring
4) Alat-alat yang sudah disiapkan dibawa ke dekat penderita di tempat
yang mudah dijangkau oleh dokter/ petugas.
5) Perlak dipasang di bawah anggota tubuh yang akan dipasang infus.
6) Memasang infus set pada kantung infuse
7) Cucilah tangan dengan seksama menggunakan sabun dan air mengalir,
keringkan dengan handuk bersih dan kering.
8) Lengan penderita bagian proksimal dibendung dengan torniket
9) Kenakan sarung tangan steril, kemudian lakukan desinfeksi daerah
tempat suntikan
10) Jarum diinsersikan ke dalam vena dengan bevel jarum menghadap ke
atas, membentuk sudut 30-40o terhadap permukaan kulit
11) Bila jarum berhasil masuk ke dalam lumen vena, akan terlihat darah
mengalir keluar
12) Turunkan kateter sejajar kulit. Tarik jarum tajam dalam kateter vena
(stylet) kira-kira 1 cm ke arah luar untuk membebaskan ujung kateter
vena dari jarum agar jarum tidak melukai dinding vena bagian dalam.
Dorong kateter vena sejauh 0.5 – 1 cm untuk menstabilkannya
13) Tarik stylet keluar sampai ½ panjang stylet. Lepaskan ujung jari yang
memfiksasi bagian proksimal vena. Dorong seluruh bagian kateter
vena yang berwarna putih ke dalam vena
14) Torniket dilepaskan. Angkat keseluruhan stylet dari dalam kateter vena
15) Pasang infus set atau blood set yang telah terhubung ujungnya dengan
kantung infus atau kantung darah
16) Penjepit selang infus dilonggarkan untuk melihat kelancaran tetesan
 17) Bila tetesan lancar, pangkal jarum direkatkan pada kulit menggunakan
plester
18) Tetesan diatur sesuai dengan kebutuhan
19) Buanglah sampah ke dalam tempat sampah medis, jarum dibuang ke
dalam sharp disposal (jarum tidak perlu ditutup kembali)
20) Bereskan alat-alat yang digunakan
21) Lakukan cuci tangan kembali

2. Tujuan mencuci tangan yaitu untuk menghilangkan mikroorganisme sementara

yang mungkin ditularkan ke orang lain dan mencuci tangan merupakan tindakan
yang paling efektif untuk mencegah dan mengendalikan adanya infeksi nosocomial
3. Perbedaan handwash dan handrub :
a. Handwash : dilakukan dengan menggosokan tangan menggunakan air
mengalir dan sabun antiseptic selama 40-60 detik
b. Handrub : dilakukan dengan menggosokan tangan menggunakan cairan
antiseptic selama 20 – 30 detik
4. Five moment yaitu :
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelum melakukan tindakan aseptik
c. Setelah terkena cairan tubuh pasien
d. Setelah kontak dengan pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
5. Prinsip penggunaan sharp container :
a. Semua limbah berisiko tinggi harus diberi label/tanda yang jelas
b. Wadah/container diberi alas kantong plastic dengan warna : kuning untuk
limbah infeksius, merah untuk limbah radioaktif dan b3, ungu untuk
limbah sitostatika, dan hitam untuk limbah non infeksius atau domestika
c. Limbah tidak boleh atau dibiarkan atau disimpan >24 jam
d. Kantong plastic tempat limbah tidak diisi terlalu penuh (cukup 2/3)
e. Wadah/container harus tertutup, tahan bocor, tidak berkarat, mudah
dikosongkan atau diangkat, mudah dibersihkan dan berada ditempat yang
terlindungi dari hama dan serangga
6. Penatalaksanaan penggunaan sharp container :
a. Identifikasi jenis sampah
 b. Memakai APD (apron dan sarung tangan tebal) sebelum mengangkut
sampah
c. Sampah yang berupa botol kaca bekas dan botol plastic bekas cairan infuse
ditempatkan dalam tempat sampah khusus botol dan dipisahkan dari
sampah umum lainnya
d. Pengambilan sampah umum diseluruh area rs harus menggunakan
container 240 L warna hijau
e. Pengambilan sampah klinis, sampah benda tajam, dan sampah toxic
diseluruh bagian harus menggunakan container 240 L warna kuning
f. Cuci tangan setelah menangani sampah
g. Pembuangan limbah cairan tubuh seperti darah/cairan tubuh lainnya serta
limbah cair kimia masuk ke dalam IPAL
h. Pembuangan limbah B3 dikelola oleh pihak ketiga
i. Sampah jangan diisi terlalu penuh, bila isi tempat sampah sudah mencapai
¾ dari container, maka sampah harus diangkat
j. Sharp container harus diletakkan ditempat tinggi samping trolly (1,1 – 1,2
meter) dan pastikan tutupnya tertutup dengan baik dan rekat
k. Sharp container hanya diisi hingga 2/3 kapasitasnya dan tidak boleh
melebihi
l. Container 240 L harus dicuci setiap hari/bila kotor
7. Prinsip penggunaan jarum suntik
Jarum suntik bekerja pada prinsip tekanan udara dalam ruang tertutup, sehingga
kita dapat mengatur besar - kecil tekanan dalam silinder jarum suntik.

8. Analisa Data

Data Fokus Etiologi Problem

Ds : Retensi Insulin Ketidakstabilan
- Riwayat DM sudah 4 tahun kadar glukosa
yang lalu tetapi kontrol darah (D.0027)
tidak teratur
Do :
 - GDS 350g/dL
Ds : Agen pencedera Nyeri Akut
- Pasien mengalami nyeri fisiologis : inflamasi (D.0077)
daerah kaki
- terasa kebas pada kedua
tungkai bawah
Do :
- TD 150/95 mmHg
- Frekuensi Nadi 92 x/menit,
- Frekuensi Nafas 20x/menit
- Terlihat bengkak dan agak
nyeri disekitar pemasangan
infus
- Kemerahan
Ds : Lingkungan tidak Ketidakpatuhan
- Riwayat DM sudah 4 tahun terapeutik (D.0114)
yang lalu tetapi kontrol
tidak teratur
- Mengeluh mata kurang jelas
untuk melihat dan terasa
buram
- Pasien mengalami nyeri
daerah kaki
Do :
- Tampak komplikasi
penyakit
- Masalah diabetes melitus
meningkat
Ds : Faktor Risiko : Risiko Infeksi
- Riwayat DM sudah 4 tahun Penyakit Kronis DM (D.0142)
yang lalu
Do :
- Didapatkan area
pemasangan infus agak
 bengkak, kemerahan dan
rasa nyeri
- Hb 10,2g/dL
- Hematokrit 37vol%
- Lekosit 8700/uL
Ds : Faktor Risiko : Risiko jatuh
- Pasien Mengeluh mata Perubahan kadar (D.0143)
kurang jelas untuk melihat glukosa darah dan
dan terasa buram gangguan penglihatan
Do :
- Dari hasil pengkajian risiko
jatuh dengan Skala Morse
dan hasil 50 (risiko tinggi
jatuh)

9. Diagnosa Keperawatan

No Kode Diagnosa Keperawatan

1 D.0027 Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resistensi insulin
2 D.0077 Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis
3 D.0114 Ketidakpatuhan b.d lingkungan tidak terapeutik
4 D.00142 Risiko Infeksi b.d Penyakit Kronis DM
5 D.0143 Risiko Jatuh b.d Perubahan kadar glukosa darah dan gangguan
penglihatan

10. Rencana Keperawatan

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Ketidakstabilan kadar Manajemen hiperglikemia (I.03115)
glukosa darah (L.03022) Tindakan :
Tujuan : Observasi
Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi kemungkinan
keperawatan selama 2 x 24 penyebab hiperglikemia
jam diharapkan kadar glukosa - Identifikasi situasi yang
darah berada pada rentang menyebabkan kebutuhan
normal dapat meningkat insulin meningkat
dengan kriteria Hasil : - Monitor kadar glukosa
- Pusing dari meningkat darah
(1) menjadi menurun - Monitor tanda dan gejala
(5) hiperglikemia (mis
- Kadar glukosa dalam polyuria, polydipsia,
darah dari memburuk polifagia, kelemahan)
(1) menjadi membaik - Monitor intake dan output
(5) cairan
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis
jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
- Fasilatas ambulasi jika ada
hipotensi ortostatik
Edukasi
- Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari
250 mg/dL
- Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara
mandiri
- Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
- Ajarkan pengelolaan
diabetes (mis penggunaan
insulin, obat oral, monitor
asupan cairan)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan
IV, jika perlu
 - Pemberian kalium,jika perlu

2. Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)

Tujuan : Tindakan :
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 2 x 24 - Identifikasi lokasi,
jam diharapkan pengalaman karakteristik, durasi,
sensorik atau emosional yang frekuensi, kualitas,
berkaitan dengan kerusakan intensitas nyeri
jaringan actual atau fungsional - Identifikasi skala nyeri
dengan onset mendadak atau - Identifikasi respons nyeri
lambat dan berintensitas ringan non verbal
hingga berat dan konstan dapat - Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
Kriteria Hasil memperingan nyeri
- Keluhan nyeri dari (3) - Identifikasi pengaruh
sedang, menjadi (5) budaya terhadap respon
menurun nyeri
- Frekuensi nadi dari (3) - Monitor keberhasilan terapi
sedang , menjadi (5) komplementer yang sudah
membaik diberikan
- Pola napas dari (3) - Monitor efek samping
sedang , menjadi (5) penggunaan analgetik
membaik Terapeutik
- Tekanan darah dari (3) - Berikan tenik
sedang , menjadi (5) nonfarmakologis untuk
membaik mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang
 memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Pemberian Analgesik (I.08243)

Tindakan
Observasi

 Identifikasi karakteristik nyeri

(mis. pencetus, pereda,
kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Monitor TTV sebelum dan
 sesudah pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik

 Diskusikan jenis analgesik

yang disukai untuk mencapai
nalagesia optimal
 Pertimbangkan penggunaan
infus kontinu, atau bolus opioid
untuk mempertahankan kadar
dalam serum
 Tetapkan target efektifitas
analgesik untuk
mengiptimalkan resposns
pasien
 Dokumentasikan respons
terhadap efek analgesik dan
efek yang tidak diinginkan
Edukasi

- Jelaskan efek terapi dan efek

samping obat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik, jika perlu

3. Tingkat Kepatuhan Dukungan kepatuhan program

(L.12110) pengobatan (I.12361)
Tujuan : Tindakan:
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 2 x 24 - Identifikasi kepatuhan
jam diharapkan perilaku menjalani program pengobatan
individu dan pemberi asuhan Terapeutik
dalam mengikuti rencana - Buat komitmen menjalani
pengobatan yang disepakati program pengobatan dengan
dengan tenaga kesehatan, baik
sehingga hasil pengobatan - Buat jadwal pendampingan
efektif dapat meningkat keluarga untuk bergantian
dengan kriteria Hasil menemani pasien selama
- Risiko komplikasi menjalani program pengobatan,
penyakit/ masalah jika perlu
kesehatan (2) cukup - Dokumentasikan aktivitas
meningkat, menjadi selama menjalani proses
(5) menurun pengobatan
- Perilaku mengikuti - Diskusikan hal-hal yang dapat
program perawatan/ mendukung atau menghambat
pengobatan (1) berjalannya program
memburuk, menjadi pengobatan
(5) membaik - Libatkan keluarga untuk
- Perilaku menjalankan mendukung program
anjuran (1) memburuk, pengobatan yang dijalani
menjadi (5) membaik Edukasi
- Tanda dan gejala - Informasikan program
penyakit (1) pengobatan yang harus dijalani
memburuk, menjadi - Informasikan manfaat yang
(5) membaik akan diperoleh jika teratur
menjalani program pengobatan
- Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan merawat
pasien selama menjalani
program pengobatan
- Anjurkan pasien dan keluarga
melakukan konsultasi ke
pelayanan kesehatan terdekat,
jika perlu

Dukungan Tanggung Jawab pada

Diri Sendiri (I.09277)
 Tindakan :

Observasi
₋ Identifikasi persepsi tentang
masalah kesehatan
₋ Monitor pelaksanaan tanggung
jawab

Terapeutik
₋ Berikan kesempatan merasakan
memiliki tanggung jawab
₋ Tingkatkan rasa tanggung
jawab atas perilaku sendiri
₋ Hindari berdebat atau tawar-
menawar tentang perannya di
ruang perawatan
₋ Berikan penguatan dan umpan
balik positif jika melaksanakan
tanggung jawab atau mengubah
perilaku

Edukasi
₋ Diskusikan tanggung jawab
terhadap profesi pemberian
asuhan
₋ Diskusikan kensekuensi
melaksanakan tanggung jawab

4. Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)

Tujuan : Tindakan :
Setelah dilakukannya Observasi
tindakan keperawatan - Monitor tanda dan gejala infeksi
selama 2x24 jam lokal dan sistemik
diharapkan derajat infeksi Terapeutik
berdasarkan observasi atau - Batasi jumlah pengunjung
sumber informasi menurun - Cuci tangan sebelum dan sesudah
Kriteria Hasil : kontak dengan pasien dan
- Kemerahan dari meningkat lingkungan pasien
(1) menjadi sedang (3) - Pertahankan teknik aseptic pada
- Bengkak dari meningkat (1) pasien berisiko tinggi
menjadi sedang (3) Edukasi
- Nyeri dari meningkat (1) - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
menjadi sedang (3) - Ajarkan cara mencuci tangan
- Kadar sel darah putih dari dengan benar
sedang (3) menjadi - Anjurkan meningkatkan asupan
membaik (5) nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeberian imunisasi,
jika perlu
- 2) Pemberian terapi Cefotaxim
3X1gram

Intervensi Pendukung :
Perawatan Luka (I.14564)
Tindakan:
Observasi:
- Monitor karakteristik luka
(mis. drainase, warna,
ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
- Bersihkan dengan cairan
NaCl atau pembersihan
nontoksik, sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
 - Berikan salep yang sesuai
ke kulit/lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis
luka
- Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
- Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori
30 – 35 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25 – 1,5
g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis. vitamin
A, vitamin C, Zinc, asam
amino), sesuai indikasi
Edukasi:
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
- Anjurkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi:
- Kolaborasi prosedur
debribement (mis.
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika
 perlu
- Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

5. Tingkat Jatuh (L.14138) Pencegahan Jatuh (I.14540)

Setelah dilakukannya Tindakan :
tindakan keperawatan Observasi
selama 2x24 jam - Identifikasi faktor jatuh (mis.usia
diharapkan derajat jatuh >65 tahun, penurunan tingkat
berdasarkan observasi kesadaran, defisit kognitif,
dapat menurun dengan hipotensi ortostatik, gangguan
kriteria hasil : keseimbangan, gangguan
- Jatuh saat berjalan dari penglihatan, neuropati)
sedang (3) menjadi - Identifikasi risiko jatuh
cukup menurun (4) setidaknya sekali setiap
- Jatuh saat dipindahkan shift/sesuai dengan kebijakan
dari sedang (3) menjadi institusi
cukup menurun (4) - Identifikasi faktor lingkungan
- Jatuh saat menaiki yang meningkatkan risiko jatuh
tangga dari sedang (3) (mis. Lantai licin, penerangan
menjadi cukup kurang)
menurun (4) - Hitung resiko jatuh dengan
menggunakan skala
- Monitor kemampuan berpindah
dari tempat tidur ke kursi roda
dan sebaliknya
Terapeutik
- Orientasikan ruangan pada pasien
dan keluarga
- Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada
posisi terendah
- Tempatkan pasien berisiko tinggi
jatuh dekat dengan pemantauan
perawat dari ners station
- Gunakan alat bantu berjalan (mis.
Kursi roda, walker)
- Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
- Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil
perawat

Manajemen Keselamatan
Lingkungan (I.14513)
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi kebutuhan
keselamatan (mis.kondisi fisik,
fungsi kognitif, riwayat perilaku)
- Monitor perubahan status
keselamatan lingkungan
Terapeutik
- Hilangkan bahaya keselamatan
lingkungan (mis. Fisik, biologi
dan kimia), jika memungkinkan
- Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan risiko
- Sediakan alat bantu keamanan
lingkungan (mis. Commode chair
dan pegangan tangan)
- Gunakan perangkat pelindung
(mis. Pengekangan fisik, rel
samping, pintu terkunci, pagar)
- Fasilitasi relokasi kelingkungan
yang aman
Edukasi
- Ajarkan individu, keluarga dan
kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan