, Nama : Elsa Churia Jannety

NIM : 15711134
Stase : Ilmu Kedokteran Jiwa
Fakultas Kedokteran Rumah : RS dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
Universitas Sakit
Islam
Indonesia
Nama Pembimbing : dr. H. Akbar Zulkifli Osman, Sp.KJ., M.Kes
dr. Ana Yuliani, Sp.KJ., M.Kes

A. Identitas
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 60 tahun
Alamat : Mener, Sragen
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : STM
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/budaya : Jawa
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis.

I. Riwayat Psikiatri
Keluhan Utama : Kontrol rutin
Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang untuk kontrol rutin ke poli jiwa. Saat ini pasien tidak
mengeluhkan apapun. Sebelumnya pasien memiliki keluhan sulit tidur sejak
kurang lebih 10 tahun yang lalu, yang mana jika ia tidur akan terbangun dan tidak
dapat tidur kembali baik malam maupun siang hari. Pasien mengalami sulit tidur
dikarenakan memikirkan omongan tetangga terhadap anaknya. Ketika keluhan
datang maka pasien merasa tidak enak badan, lelah, dan pusing. Selain itu pasien
juga mendengar adanya bisikan-bisikan yang hanya dapat didengar oleh dirinya
sendiri sehingga pasien sering berbicara sendiri dan menyebabkan keluarga pasien
membawanya berobat ke dokter spesialis kedokteran jiwa.
 Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan serupa ketika ia
mengkhawatirkan kondisi ekonomi keluarganya dan ketika anak bungsunya
meninggal dunia. Saat itu pasien tidak dapat tidur selama 4 hari dan mendengar
bisikan-bisikan yang ingin membunuh dan membakar rumahnya. Hal ini membuat
pasien merasa takut dan mengurung diri. Pasien telah mendapatkan pengobatan
jiwa namun tidak kontrol secara rutin sehingga gejala yang ia alami sering
kambuh.

Riwayat Gangguan Dahulu

Terdapat keluhan yang sama
Riwayat Medis
Tidak terdapat riwayat gangguan medis

II. Riwayat Hidup

Prenatal dan perinatal: tidak diperoleh data
Usia 0-3 tahun : tidak diperoleh data
Usia 3-11 tahun : tidak diperoleh data
Remaja : hubungan keluarga pasien cukup baik. Pasien merupakan orang
yang pemalu sehingga tidak memiliki banyak teman.
Dewasa : pasien menikah ketika usia 20 tahun dan memiliki empat orang
anak.

III. Riwayat Keluarga

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: pasien
 : meninggal
: cerai
Riwayat Gangguan Keluarga : tidak ada gangguan serupa.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik, kooperatif
Vital Sign : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 80x/menit
Suhu tubuh : 36,5oC

V. Status Mental
Penampilan : cukup rapi, sesuai usia
Kesadaran : Compos mentis, berubah
Sikap dengan Pemeriksa : kooperatif
Pembicaraan : Cukup
Aktivitas Psikomotor : normoaktif
Afek : normal
Mood : eutimik
Keserasian : appropriate
Proses Pikir ; Bentuk : Realistis
Isi : ide (+), waham (-)
Persepsi : Halusinasi (-), ilusi (-)
Progresi : Bicara normal, koheren

VI. Sensorium dan Kognitif

Orientasi Orang : Baik
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Suasana : Baik
Konsentrasi dan Perhatian: Mudah ditarik mudah dipertahankan
RTA/insight : Tidak terganggu, tilikan derajat II
VII. Diagnosis Multiaksial :
Aksis I : (F.20.0) Skizofrenia Paranoid dalam Remisi
Aksis II : Kepribadian cemas
Aksis III : -
Aksis IV : Masalah dengan ekonomi, keluarga
Aksis V : current GAF 70, HLPY GAF 61

VIII. Terapi :
a. Psikofarmaka
Chlorpromazine 1 x 100 mg

b. Psikoterapi edukatif dan suportif :

- Obat diminum secara teratur sesuai dengan anjuran dokter
- Menjelaskan kondisi pasien saat ini kepada pasien dan keluarga
- Menjelaskan peran penting keluarga untuk mendukung pasien
- Menganjurkan kontrol di klinik jiwa

IX. Prognosis :
a. Quo ad vitam : bonam
b. Quo ad sanam : dubia ad bonam
c. Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

Faktor yang Memperberat :

a. Terdapat riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
b. Pasien tidak berobat secara rutin jika keluhan membaik

Faktor yang Memperingan :

a. Tidak terdapat riwayat genetik
b. Terdapat dukungan keluarga
c. Berobat ke institusi yang tepat