Laporan pendahuluan

“CA MAMMAE”
Dosen:
Ekawati Saputri. S.Kep.,NS.,M.Kep

Oleh:
FIRA FITRI SAHRIDANI
182431999

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA
KOLAKA 2020
 PENGKAJIAN PADA KLIEN
DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama Mahasiswa : fira fitri sahridani Tanggal Pengkajian :

NIM : 182431999 Ruangan / RS :

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien :Ny.A Initial Suami :Tn.B
2. Usia :45 thn Usia :46 Thn
3. Status Perkawinan :Kawin Status Perkawinan :kawin
4. Pekerjaan :Irt Pekerjaan :swasta
5. Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir :sarjana

1) Keluhan Utama
Adanya luka yang belum sembuh dan nodul yang mengeluarkan nanah pada
payudara dekstrara serta nyeri saat di tekan
2) Riwayat Ginekologi
6 tahun yang lalu pasien mengalami tumor pada aksiladestra dan
mengobat ke pengobatan alternatif dan tumor bermetaltase ke payudara
dekstra 1 bulan yang lalu pasien baru berobat keklinik lalu di rujuk ke rs dan
melakukan simpelmastektomi dan kemotrapi
3) Riwayat Kesehatan klien dan keluarga
Klien tidak pernah menderita penyakit sebelumnya dan keluarga tidak
memiliki riwayat kanker
4) Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :baik
Kesadaran : baik
BB/TB : 50 Kg/ 160Cm
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/70mmHg Nadi : 78x/menit Suhu : 36,5oC
Pernafasan :20 x/menit
Kepala Leher
Kepala : simetris
Mata : simetris
Hidung : baik simetris
Mulut : simetris (merah lembap)
Telinga : simetris
Leher : simetris
Masalah Khusus :
Dada
Jantung : - askultasi(bunyi jantung 1dan 2 berduk)
- inspeksi (intuskordik tidak terlihat)
- palpasi (tidak ada pemeriksaan jatub)
- Perkusi(berduk)
Paru : - askultasi(ronchi tida ada mizing)
- inpeksi(kanan kiri sama)
- palpasi(normal)
- perkusi(sonor)
Payudara : asimetris(payudara dektrak terdapat nodul-nodul yang
benana, puting susu sinistra cembung kedepan, puting susu
sinistra keluar dan puting susu dekstra sudah tidak ada
puting)
Masalah Khusus :-
Abdomen
Masalah khusus :tidak ada
Perineum dan Genital
Masalah khusus : tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : edema : tidak
Ekstremitas bawah :tidak ad edema
Edema : ya/tidak, lokasi :tidak ada
Varises : ya/tidak, lokasi : tidak ada
Tanda human : +/-
 Masalah khusus : tidak ada
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK 4 kali sehari
BAK saat ini Kebiasaan BAK 4 kali sehari nyeri :tidak
BAB : Kebiasaan BAB 1 kali sehri
BAB saat ini Konstipasi : tidak
Masalah khusus :
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur lama 8 Jam, frekuensi 2 kali sehari
Pola tidur saat ini baik
Keluhan ketidaknyamanan : ya, lokasi adanya nyeri di daerah payudara dekstra
Sifat tertusuk –tusuk intensitas sring skala 6(1-10)
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : masi bisa berjalan
Latihan / senam : tidak ada
Masalah khusus :tidak ada
Nutrisi dan cairan
Asupan Nutrisi : Nafsu makan : baik
Asupan cairan : Cukup 5 gelas sehari
Masalah khusus :Tidak ada
Keadaan mental:BAIK
Keadaan psikologis : mampu menerima kondisi
Masalah Khusus : tidak ada
Obat – obatan
Amoxsisilin oral 500 ml gram 3X1 Perhari, ultraset oral 500ml gram 3X1 perhari
Hasil pemeriksaan penunjang
Lab: ertrosit 3,8X106miuL
Leokosit:19,0X103ML
Hematoklit:32%
Trombosit:321x103 gr/ml K
Hemoglobil: 10,7 gr/ml
LED:14 ml/jam
Glukosa:111ml/dl
Natrium:141 ml mol/l
Kalium:3,7 ml mol/l

A. ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Problem

22-6-2020 Ds: gangguan hormone: Nyeri akut
1. - Mengeluh nyeri peningkatan kadar
Do: estrogrn
- Tampak meringis
- Bersikap protektif reseptor yang menikat
- Gelisah estradikal
- Nafsu makan
berubah pertumbuhan sel-sel
epotel payudara yang
abnormal

malignasi

CA MAMAAE

Sel-sel kanker
menekan jaringan
sekirtar

penekanan serabut
saraf

stimulasi saraf nyeri

sensasi nyeri di
jalankan ke SSP
melalui serabuk saraf
sensorik dan
 saraf motorik

nyeri di persepsikan

NYERI

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa keperawatan

22-6-2020 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
fisik di buktikan dengan:
Ds:
- Mengeluh nyeri
Do:
- Tampak meringis
- Bersikap protektif
- Gelisah
- Nafsu makan berubah
C. TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan NOC/SLKI (TUJUAN) NIC/SIKI

Nyeri akut berhubungan setelah di lakukan - Identifikasi

dengan agen pencedera tidakan keperawatan lokasi,karakteristik, durasi,
fisik di buktikan 1x24 jam di harapkan frekuensi, kualitas, intensitas
dengan: nyeri akut menurun nyeri,
Ds: dengan KH: - Identifikasi skala nyeri
- Mengeluh nyeri - Keluhan nyeri - Identifikasi faktor yang
Do: menurun memperberat dan
- Tampak meringis - Meringis menurun memperingan nyeri
- Bersikap protektif - Sikap protektif - Identifikasi pengetahuan dan
- Gelisah menurun keyakinan tentang nyeri
- Nafsu makan - Gelisah menurun - Identifikasi budaya terhadap
berubah - Nafsu makan respon nyeri
membaik - Identifikasi pengaruh nyeri pad
kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yangsudah di
berikan
- Monitor efek samping
penggunaan anal getik
- Berikan nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat sasa nyeri
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
IMPLEMENTASI

No Dx Tgl/ Jam Tindakan Respon Paraf

Dst 22,juni,2020/18:05 - mengidentifikasi R/……….
lokasi,karakteristik, R/……….
durasi, frekuensi, kualitas, R/……….
intensitas nyeri, R/……….

22,juni,2020/18:10 - mengidentifikasi skala

nyeri
- mengidentifikasi faktor
22,juni,2020/18:15
yang memperberat dan
memperingan nyeri
- memberikan
22,juni,2020/18:20
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
22,juni,2020/18:25
- menjelaskan strategi
meredakan nyeri
22,juni,2020/18:30 - melaksanakan tidakan
medikasi
22,juni,2020/18:35 - memonitor efek samping
penggunaan anal getik
22,juni,2020/18:40 - Fasilitas istirahat dan tidur
22,juni,2020/18:45 - Mengontrol lingkungan
yang memperberat sasa
nyeri
22,juni,2020/18:50 - mengidentifikasi pengaruh
nyeri pad kualitas hidup
D. EVALUASI

No DX Tgl/Jam Catatan perkembangan Paraf

22,juni,2020/21:45 S: pasien mengatakan Nyeri
menurun dan nafsu makan mulai
membaik
O : - Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Gelisah menurun
- Nafsu makan membaik
A :nyeri akut teratasi
P :1,2,3,4,5,6,7 lanjutkan intervensi