LAPORAN

PEMERIKSAAN DAN RENCANA PERAWATAN ORTODONTI

NOMOR MODEL


NAMA PASIEN : Baranti Plantika
OPERATOR : Baranti Plantika NO. MHS. 18/423925/KG/11265
PEMBIMBING : Dr.drg. Cendrawasih AF, M.Kes., Sp.Ort (K)

DEPARTEMEN ORTODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
TAHUN 2021
UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BAGIAN ORTODONSIA

I. IDENTITAS

Operator : Baranti Plantika

No. Mhs. : 18/423925/KG/11265
Pembimbing : Dr.drg. Cendrawasih AF, M.Kes., Sp.Ort (K)

Nomor Model : __________________________________________

Nama pasien : Baranti Plantika
Suku : Jawa
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pogung Dalangan 8A, Sinduadi, Mlati, Sleman
Telepon : 082227380718
Pekerjaan : Mahasiswa

Nama Ayah : Poniran

Suku : Jawa
Umur : 58 tahun
Pekerjaan : Pensiun
Nama Ibu : Lindarti
Suku : Jawa
Umur : 52 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat orang tua : Rowobayem, Kemiri, Purworejo, Jawa Tengah
Telp. : 082133692757

II. WAKTU PERAWATAN

Pendaftaran : Tgl. __________________________________________
Pencetakan : Tgl. 8 Februari 2021
Pemasangan alat : Tgl. __________________________________________
PEMERIKSAAN KLINIS
A. Pemeriksaan Subjektif (Anamnesis)
€ Keluhan utama : Gigi berjejal baik atas maupun bawah, gigi depan terlihat
maju

€ Riwayat kesehatan : -

€ Riwayat pertumbuhan dan perkembangan gigi-geligi :

Periode gigi decidui : rampan karies

Periode gigi bercampur :

Periode gigi permanen : terdapat tumpatan pada gigi 12,11,21,22,36,dan 46

€ Kebiasaan jelek yang berkaitan dengan keluhan pasien : : Tidak ada  Ada
Jenis Durasi Frekuensi Intensitas Keterangan
kebiasaan

1. Mengunyah lama sering sedang

satu sisi

2.

3. dst

€ Riwayat keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien : Tidak ada  Ada
1. Ayah :-
2. Ibu :-
3. Anak 1 (laki-laki / perempuan) : -
4. Anak 2 (laki-laki / perempuan) : -
Dst.
 Keterangan :

B. Pemeriksaan Objektif
1. Umum :
Keterangan :
€ Jasmani : sehat
€ Mental : kooperatif
€ Status gizi : baik
Tinggi badan (TB) : 1,64 m Berat badan (BB) : 50 kg
➔ Indeks Masa Tubuh = (BB) kg = 18,59 kg/m2
(TB)2 m

➔ Status gizi :  Kurang  Normal  Lebih

➔ Kategori :  Kurus  Normal  Gemuk

2. Lokal
a. Ekstra oral :
€ Kepala
Lebar kepala : 14,5 mm
Panjang kepala : 17 mm
➔ Indeks kepala = Lebar kepala x 100 = 85,2
Panjang kepala

➔ Bentuk kepala :  Brakisefali  Mesosefali  Dolikosefali

€ Muka
Jarak Nasion-Gnation : 106 mm
Lebar Bizygomatic : 113 mm
➔ Indeks muka = Jarak N-Gn x 100 = 93,8
Lebar bizygomatik

➔ Bentuk muka :

 Hipereuriprosop  Euriprosop  Mesoprosop

 Leptoprosop  Hiperleptoprosop
 € Klasifikasi Simon pada bidang transversal :
Kanan  RA :
RB :
Kiri  RA :
RB :
➔ Posisi rahang terhadap bidang Orbital/ garis Simon

Maksila :  Normal  Protrusif  Retrusif

Penyimpangan mm

Mandibula :  Normal  Protrusif  Retrusif

Penyimpangan mm

€ Tonus otot mastikasi : Normal Hipertonus  Hipotonus

Keterangan :
€ Tonus otot bibir :

Bibir atas :  Normal  Hipertonus  Hipotonus

Bibir bawah :  Normal  Hipertonus  Hipotonus
Keterangan :

€ Relasi bibir :  Kompeten (tertutup)  Inkompeten (terbuka)

Keterangan : bibir atas dan bawah berkontak ketika dalam posisi
istirahat
b. Intra oral

€ Hygiene mulut : OHI : Baik  Sedang  Jelek

Keterangan : terdapat kalkulus

€ Lingua : Besar  Sedang  Kecil Lain-lain :

Keterangan : tidak terdapat krenasi pada tepi lidah

€ Palatum : Vertikal :  Sedang  Tinggi  Rendah

Lateral :  Sedang  Lebar  Sempit
 Keterangan :

€ Gingiva :  Normal  Abnormal

Keterangan : tidak ada peradangan serta tidak ada resesi gingiva

€ Mukosa : Normal  Abnormal

Keterangan : tidak ada peradangan, lesi maupun mukosa
€ Frenulum:

Frenulum labii superior :  Normal  Abnormal

Keterangan : ketebalan dan perlekatan frenulum normal

Frenulum labii inferior :  Normal  Abnormal

Keterangan : ketebalan dan perlekatan frenulum normal

Frenulum lingualis :  Normal  Abnormal

Keterangan : ketebalan dan perlekatan frenulum normal

€ Tonsila : Normal  Abnormal

Keterangan : tidak ada peradangan atau pembengkakan

Fonetik :  Normal  Abnormal

Keterangan :
Pemeriksaan gigi – gigi :

Rumus gigi-gigi :

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

C Analisis Fungsional
€ Free way space : 2,3 mm

€ Sendi temporomandibular (TMJ) :  Normal,  Abnormal

Keterangan : kliking TMJ kiri

€ Pola atrisi :  Normal  Abnormal

Keterangan : terjadi atrisi pada gigi anterior bawah

€ Path oF closure :  Normal  Abnormal

Keterangan :
3. Analisis foto
Foto Ektraoral
 Proporsi wajah :  Proporsional  tidak proporsional

Keterangan :

Kesimetrisan wajah : Simetris  Asimetris

Keterangan. :

Profil muka :  Lurus  Cekung  Cembung normal

cembung protusif
Foto Intraoral

OKLUSI SENTRIK
OKLUSI SENTRIK FRONTAL OKLUSI SENTRIK
LATERAL KIRI LATERAL KANAN

OKLUSAL RAHANG OKLUSAL RAHANG

ATAS BAWAH
Analisis Model Studi

€ Bentuk lengkung gigi :

Rahang Atas :

Setengah elips  Setengah lingkaran  Trapesium  Parabola

 Bentuk U  Bentuk V  Simetris  Asimetris
Rahang Bawah :

Setengah elips Setengah lingkaran Trapesium Parabola

 Bentuk U Bentuk V Simetris Asimetris
Keterangan :
€ Malposisi gigi individual :
Rahang Atas : Rahang Bawah :
Labioversi gigi 21 mesioversi gigi 33
Labioinfraversi gigi 13 mesioversi gigi 43

€ Relasi gigi-gigi pada oklusi sentrik :

Anterior :
Overjet : 4,6 mm Overbite : 3,9 mm

Cover/close bite :  Tidak ada  Ada ket. :

Palatal bite :  Tidak ada  Ada ket.:

Deep bite :  Tidak ada  Ada ket. :

Edge to edge bite :  Tidak ada  Ada ket. :

Open bite :  Tidak ada  Ada ket. :

Cross bite :  Tidak ada  Ada ket. :

Posterior :

Cross bite :  Tidak ada  Ada ket. :

Open bite :  Tidak ada  Ada ket. :

Scissor bite bukal :  Tidak ada  Ada ket. :

Scissor bite lingual: Tidak ada  Ada ket. :

Cup to cup bite :  Tidak ada  Ada ket. :

Relasi Molar pertama kanan :  Klas I  Klas II  Klas III.

Relasi Molar pertama kiri :  Klas I  Klas II  Klas III.

Relasi Kaninus kanan :  Klas I  Klas II  Klas III.

Relasi Kaninus kiri :  Klas I  Klas II  Klas III.

Garis tengah Rahang Bawah terhadap Rahang Atas :

  Segaris  Tidak segaris

Garis inter insisivi sental terhadap garis tengah rahang :

 Segaris  Tidak segaris :

RA bergeser ke :  Kanan  Kiri :

Besar pergeseran : mm

RB bergeser ke :  Kanan  Kiri :

Besar pergeseran : 2 mm
Lebar mesiodistal gigi-gigi (mm)
Lebar mesiodistal gigi-gigi (mm)

RAHANG ATAS ( mm) RAHANG BAWAH (mm)

Gigi Kanan Kiri Normal Ket. Kanan Kiri Normal Ket.

1 8,5 8,5 7,4-9,75 5,8 5,5 4,97-6,60

2 6,7 6,7 6,05-8,1 5,5 5,5 5,45-6,85

3 8,55 8,3 7,05-9,32 6,5 6,6 6,15-8,15

4 7,9 7,7 6,75-9,0 8 8,1 6,35-8,75

5 6,9 6,6 6,0-8,10 7,5 7,2 6,80-9,55

6 10,7 10,9 9,95-12,10 11,2 11,5 10,62-13,05

7 9,2 9,2 8,75-10,87 10,2 9,9 8,90-11,37

Keterangan :

4. Perhitungan-perhitungan
€ Metode Moyers :
Jumlah Lebar Mesiodistal 12, 11, 21, 22 : ____________ mm
Tabel RA :
Lebar 13, 14, 15 : ____________ mm
Lebar 23, 24, 25 : ____________ mm
Ruang yang ada pada sisi kanan : ____________mm
 Diskrepansi : ____________ mm

⇒  Cukup  Kurang  Lebih

Ruang yang ada pada sisi kiri : ____________mm
Diskrepansi : ____________mm

⇒  Cukup  Kurang  Lebih

Tabel RB :
Lebar 33, 34, 35 : ____________ mm
Lebar 43, 44, 45 : ____________ mm
Ruang yang ada pada sisi kanan : ____________mm
Diskrepansi : ____________mm

⇒  Cukup  Kurang  Lebih

Ruang yang ada pada sisi kiri : ____________mm
Diskrepansi : ____________mm

⇒  Cukup  Kurang  Lebih

Keterangan :

€ Metode Nance :
Ro Foto RA : Lebar 13, 14, 15 : ____________mm
Ruang yang ada pada sisi kanan : ____________mm
Diskrepansi sisi kanan : ____________mm

⇒  Cukup  Kurang  Lebih

Ro Foto RA : Lebar 23, 24, 25 : ____________mm

Ruang yang ada pada sisi kiri : ____________mm
Diskrepansi sisi kiri : ____________mm

⇒  Cukup  Kurang  Lebih

Keterangan :
€ Metode Pont :
Jumlah mesiodistal 12, 11, 21, 22 : 30,4 mm
Jarak P1 – P1 pengukuran : 33,9 mm
∑I
Jarak P1 – P1 perhitungan = × 100: 38 mm
80
Diskrepansi : - 4,1 mm

⇒  Normal  Kontraksi  Distraksi

Jarak M1 – M1 pengukuran : 46,9 mm
∑I
Jarak M1 - M1 perhitungan = × 100: 47,5 mm
64
Diskrepansi : - 0,6 mm

⇒  Normal  Kontraksi  Distraksi

Keterangan :

€ Metode Korkhaus RA dan RB :

Tabel Korkhaus : 17,8 mm
Jarak I - ( P1 - P1 ) pengukuran (RA) : 19,4 mm
Diskrepansi : + 1,6 mm

⇒  Normal  Retraksi  Protraksi

Jarak I - ( P1 - P1 ) pengukuran (RB) : 13,3 mm
Diskrepansi : -4,5 mm

⇒  Normal  Retraksi  Protraksi

Keterangan :

€ Metode Howes :
Jumlah lebar mesiodistal M1 – M1 : 97,95 mm
Jarak P1 – P1 (Tonjol) : 38,5 mm
JarakP 1−P 1
⇒ Indeks P = × 100 % : 39,3 %
md M 1−M 1

Lengkung gigi untuk menampung gigi-gigi :  Cukup  Kurang  Lebih

Jarak Inter Fossa Canina : 41,8 mm
 JarakFC
⇒ Indeks FC = ×100 % : 42,6 %
md M 1−M 1

Lengkung basal untuk menampung gigi-gigi :  Cukup  Kurang  Lebih

Inklinasi gigi-gigi regio posterior :  Divergen ☑Konvergen
Keterangan :

€ Analisis Bolton
35,4
Ratio 6 gigi anterior = × 100 %=74,9 %
47,25

Keterangan :
88,9
Ratio total 12 gigi = ×100 %=90,76 %
97,95

Keterangan :

€ Arch Length Discrepancies (ALD):

SR=76,35 mm
SA=76,2 mm
ALD=SA-SR=76,2-76,35= -0,15 mm

Keterangan :

III.DIAGNOSIS SEMENTARA
Kasus maloklusi menyangkut masalah :

 Estetika  Fungsi pengunyahan  Fungsi bicara  Skeletal

 Jaringan lunak fasial  Otot-otot mastikasi  Dental Crowding
 Spacing  Protrusif  Retrusif  Crossbite
 Malposisi Individual  Lain-lain : ____________________________________

Solusi masalah RA : Pencabutan Ekspansi Grinding

RB :  Pencabutan  Ekspansi  Grinding.

DATA PENUNJANG

Data Penunjang :  Tidak Perlu  Perlu .

Yaitu :
⇒Hasil konsultasi interdisipliner :

⇒Thompson-Brodie :

⇒Metode Kesling :

⇒Pemeriksaan Ronsenografi :
 sefalometri lateral
 Foto sefalometri lateral dengan analisis yang digunakan:
a. Analisis Steiner
Keterangan
NORMAL HASIL TRACING
 ANALISIS SKELETAL
SNA 82°±2
SNB 80°±2
ANB 2°
Bid. occl ke S-N 14°
MP ke S-N 32°
 ANALISIS DENTAL
I atas ke N-A 4 mm
I atas ke N-A 22°
I bawah ke N-B 4 mm
I bawah ke N-B 25°
Sudut interincisal 130°º
IMPA 93 °
Bibir atas Terletak pd S-line
Bibir bawah Terletak pd S-line

b. Tweed
Normal Hasil tracing Keterangan

FMA 16°- 35 °

FMIA 60° - 75°

IMPA 85°- 95°

 c. Soft tissue E Line

 Panoramik

Hasil foto ronsen ditempel/ dilampirkan disini

IV. DIAGNOSIS FINAL :

 Maloklusi (Angle, Lischer, Dewey) Klas :

V. ANALISIS ETIOLOGI MALOKLUSI

VI. PROSEDUR PERAWATAN :
1. Penjelasan kepada pasien
2. Instruksi kepada pasien
3. Analisis ruang
VII. Determinasi Lengkung Gigi :
Hasil penapakan : Keterangan :
Overjet awal : 4,6 mm
Retraksi / Protraksi RA : _____ mm
Retraksi / Protraksi RB : _____ mm
Overjet akhir :_____mm
Rahang atas
Panjang lengkung ideal :_____mm
Kanan : _____ mm
Kiri : _____ mm
Jumlah lebar mesiodistal : 116,35 mm
Kanan : 58,45 mm
Kiri : 57,9 mm
Diskrepansi : _____ mm
Kanan : _____ mm
Kiri : _____ mm
Rahang bawah
Panjang lengkung ideal : _____ mm
Kanan : _____ mm
Kiri :____mm
Jumlah lebar mesiodistal : 109 mm
Kanan : 54,7 mm
Kiri : 54,3 mm
Diskrepansi : _____ mm
Kanan : _____ mm
Kiri : _____ mm

1. Jalannya perawatan
2. Occlusal Adjustment
3. Retainer
4. Prognosis
VIII. GAMBAR/ DESAIN ALAT
€ Rahang Atas : Keterangan :

€ Rahang Bawah : Keterangan :

€ Retainer Keterangan :
 IX. PROGNOSIS

 Baik  Buruk  Meragukan

Keterangan :

X. INFORMED CONSENT

Indikasi perawatan :  Preventif  Interseptif  Kuratif

Yogyakarta

Menyetujui pembimbing Operator

_______________________ _______________________
NIP : NIM :