ORAL IMPLICATIONS

OF CANCER
CHEMOTHERAPY
Anggreta Galuh A
Sheila Filia S
Elva Puspitarini
Fara Maulida I
Agustina Restu
Dania Anggana
 PENDAHULUAN
• Penyakit kanker berada diantara
penyebab kematian di dunia. Dokter
gigi berperan untuk mencegah
timbulnya masalah rongga mulut
pada pasien yang sedang dalam
terapi kanker.
• Kanker ditandai dengan
pertumbuhan sel yang tidak
terkendali dan penyebaran sel yang
abnormal.
• Etiologi kanker dikelompokkan menjadi
faktor eksternal dan faktor internal.
• Faktor eksternal antara lain tembakau,
alkohol, bahan kimia, radiasi sinar
matahari, mikroorganisme infeksius, polusi
lingkungan, obat-obatan, dan bahkan
nutrisi.
• Faktor internal antara lain inherited
mutations, hormon, kondisi imun tubuh,
mutasi akibat gangguan metabolisme.
• Faktor-faktor ini akan bertindak secara
sinergis untuk mengawali proses
karsinogenesis. Kanker disebabkan oleh
malfungsi dari gen yang mengatur
pertumbuhan, pembelahan dan maturasi
sel.
• Pada tahun 2005, American Cancer
Society memperkirakan sekitar 1.372.910
kasus kanker baru ditemukan di Amerika
Serikat dan lebih dari 1500 orang
meninggal akibat kanker setiap harinya.
Kanker menduduki peringkat kedua
penyebab kematian di Amerika Serikat.
Perawatan Kanker Dan Kemoterapi
• Perawatan pada kanker dilakukan
dengan tindakan bedah, kemoterapi,
terapi radiasi, hormon, dan imunoterapi.
• Tindakan bedah adalah perawatan
yang paling umum dan sering dilakukan
untuk tumor utama dan dapat sembuh
pada tumor-tumor tertentu. Ketika tumor
utama menyebar dan bermetastase,
terapi radiasi dan kemoterapi sangat
penting untuk perawatan definitif.
• Pembagian sel kanker secara cepat
sangat radiosensitif sehingga
membuat terapi radiasi sebagai terapi
tambahan atau alternatif untuk terapi
pada daerah kanker.
• Regimen kemoterapi digunakan
secara efektif untuk kanker yang telah
menyebar luas dan dapat meringankan
gejala-gejala secara terus menerus,
memperpanjang hidup, dan
menyembuhkan penyakit.
• Regimen ini telah banyak digunakan
sebagai penghubung antara tindakan
bedah dan terapi radiasi untuk memastikan
keberhasilan perawatan, dan dapat
digunakan untuk mengurangi ukuran dari
primary tumor sebelum dilakukan tindakan
bedah. Kemoterapi bertanggung jawab
mempertahankan pasien dengan
hematologi dan kelainan lain.
• Keuntungan utama dari kemoterapi
adalah kemampuannya untuk merawat
kanker yang telah menyebarluas atau
bermetastase, dimana tindakan bedah
dan terapi radiasi tebatas untuk
merawat kanker pada area yang
spesifik.
• Regimen kemoterapi bertujuan untuk
menghancurkan proliferasi sel. Akan
tetapi agen-agen ini bersifat non spesifik
dan sel host yang normal dengan
aktifitas mitosis yang tinggi dapat juga
berpengaruh. Jaringan normal yang
rentan akan agen kemoterapi termasuk
mukosa oral dan gastrointestinal, sistem
hematopoietik, dan folikel rambut secara
cepat.
Komplikasi Pada Rongga Mulut
• Agen kemoterapi adalah komponen
toksik yang menargetkan proliferasi sel
secara cepat, baik keganasan maupun
yang normal.
• Tingkatan dan jenis toksisitas dari
regimen tergantung dari pasien, tipe dari
tumor, dan hal-hal yang berhubungand
dengan terapi. Hal-hal yang
berhubungan dengan pasien termasuk
kesehatan dan imunitas secara
menyeluruh dari pasien baik sebelum
dan selama kemoterapi.
• Hal-hal yang berhubungan dengan
terapi melibatkan regimen, frekuensi
perawatan, dosis, dan rute
administratif. Untungnya, banyak dari
sel normal dewasa tidak dibedakan
secara cepat, dan lebih tidak sensitif
terhadap efek toksik pada kemoterapi.
Akan tetapi, sel-sel normal lain, seperti
mukosa oral dan gastrointestinal,
sistem hemopietic, dan folikel rambut
dibedakan dengan lebih cepat.
• Oleh karena itu, efek kemoterapi dapat
menghasilkan kompliasi oral seperti
mukosistis, rasa sakit, infeksi,
hemorrhage, xerostomia, masalah
nutrisi dan saraf. Sangat penting untuk
mengantisipasi dan mengenali kondisi
yang dapat mendorong terjadinya
komplikasi pada pasien sehingga
mereka dapat menghindari dan
meminimalisir dengan manajemen
yang baik sebelum, ketika, dan setelah
kemoterapi.
Mukositis
• Mukositis merupakan keradangan yang
terjadi pada lapisan mukosa dari
saluran pencernaan dan dapat
menyebabkan ulserasi.
• Komplikasi yang paling sering terjadi
pada rongga mulut dan berhubungan
dengan pasien yang menjalani
kemoterapi.
• Kejadian mukositis meningkat sampai
80%-90% pada pasien yang menjalani
kemoterapi sekaligus radioterapi
• Mukositis dapat di lihat secara klinis dan juga
secara subjektif dari keterangan pasien.

Skala mukositis menurut WHO

 FASE TERJADINYA MUKOSITIS

1. Initiation
2. Message generation
3. Signal Amplification
4. Ulceration
5. Healing
1. Initiation
Tahap dimana radiasi atau kemoterapi
menyebabkan kerusakan DNA pada sel
basal epithelium dan secara tidak
langsung meningkatkan radikal bebas

2. Massage generation
Terjadi peningkatan produksi sitokin dan
tumor necrosis factors

3. Signal amplification
Tampak eritema dan atrofi pada epitel
setelah 5 hari kemoterapi
4. Ulceration
Tahap ini terjadi karena aktifnya sitokin
radang disertai adanya trauma.

5. Healing
Fase ini ditandai oleh adanya proliferasi
sel epitel disertai diferensiasi sel dan
jaringan yang mengembalikan integritas
jaringan epitel seperti sedia kala
 Management
• Treatment pada mukositis bertujuan
untuk meningkatkan kenyamanan
pasien dan meminimalisir terjadinya
infeksi.
• Cryotherapy atau penggunaan ice
chips di dalam mulut 5 menit sebelum
dan 30 menit pertama saat obat
dimasukkan
• Pemilihan obat kumur yang tepat
• Hindari merokok, makanan pedas,
asam serta kurangi penggunaan
protesa lepasan
• Pemberian anastesi topikal pada pasien
dgn mukositis yang disertai rasa nyeri
• Low-level laser therapy (LLLT) dapat
menstimulasi sel epitel dan juga dapat
digunakan sebagai treatment untuk
penyembuhan ulser. Menurut beberapa
penelitian, LLT dapat mengurangi
keparahan mukositis oral.
Mukositis Selama Kemoterapi
INFEKSI
 INFEKSI
• Sebanyak 25-50% sumber infeksi pada
pasien berawal dari rongga mulut.
• Pada pasien kemoterapi  tanda-tanda
kardinal infeksi tidak selalu muncul, seperti
eritema dan pembengkakan
• Flora normal dapat menjadi sumber infeksi
pada pasien myelosuppressed.
• Ketika jumlah granulosit pasien turun di
bawah 1.000 mm3, mikroorganisme
patogen pada subgingiva atau pada
periradikular dapat menyebabkan
eksaserbasi akut dari infeksi periodontal
dan periradikular.
• Infeksi odontegenik akut yang
memerlukan perawatan gigi 
konsultasi dengan dokter yang merawat
untuk menentukan kemampuan pasien
untuk mentolerir perawatan gigi
• Jika tidak ada infeksi, namun
membutuhkan perawatan gigi darurat,
kebutuhan untuk antimikrobial profilaksis
harus ditentukan berdasarkan jumlah sel
darah putih pasien (WBC)
• WBC < 2.500 /mm3 atau Absolut
neutrofil count < 500 / mm3 
antimikrobial profilaksis sebelum
prosedur perawatan gigi.
 INFEKSI JAMUR
• Infeksi jamur berbahaya bagi pasien
kemoterapi
• Infeksi yang paling umum adalah
dari Candida sp.
• Dalam kondisi normal, pertumbuhan
Candida albicans dihambat oleh
mikroorganisme lain seperti
Lactobacillus acidophilus, dan
sistem kekebalan tubuh yang utuh.
Kedua inhibitor ini berubah selama
kemoterapi.
Infeksi Candida Post Kemoterapi
1. Candidosis pseudomembran akut
2. Candidosis atrofi akut
3. Candidosis atrofi kronis, termasuk
angular cheilitis dan denture stomatitis
4. Candidosis hiperplastik kronis
 TATALAKSANA
• Fluconazole  Dosis 2 tablet 100
mg per hari, dilanjutkan 1 tablet
per hari selama 2-3 minggu
• Spesies Aspergillus dan beberapa
spesies Candida resisten 
Itrakonazol dan ketokonazol
• Untuk pasien dengan protesa 
Nystatin salep atau bubuk pada
basis gigi tiruan
 INFEKSI VIRUS
• Herpes simpleks virus (HSV)
• Varicella zoster virus (VZV), dan
• Cytomegalovirus (CMV).
Herpes Simplex Virus
• Rekurensi infeksi HSV terjadi pada
48% dari pasien yang menjalani
kemoterapi
• Muncul 7-14 hari setelah pemberian
kemoterapi
• Lesi HSV rekuren pada bibir,
keratinized gingiva, atau palatal
yaitu kumpulan vesikel kecil yang
dapat berubah menjadi ulser
• Self-limiting dan sembuh dalam 2
minggu
Varicella Zoster Virus
• Infeksi VZV rekuren  herpes
zoster / shingles
• Ciri khas lesi adalah
penyebarannya yang unilateral
dan terbatas pada saraf yang
dilalui
• Herpes zoster bermanifestasi
beberapa minggu setelah
kemoterapi selesai
 Cytomegalovirus
• Demam yang sembuh dalam 3 sampai 5
hari, esophagitis, gastritis, radang usus,
hepatitis, pneumonitis, dan retinitis
• Intraoral tampak ulserasi dengan dasar
granulomatous, tepi ireguler, dan ditutupi
pseudomembran
Cytomegalovirus Selama Kemoterapi
 TATALAKSANA
• Antivirus profilaksis pada pasien yang sebelumnya
terinfeksi virus
• HSV (+) dan menjalani transplantasi stem cell 
Acyclovir intravena
• Pasien myelosupresi tingkat ringan  Acyclovir oral,
famciclovir, atau valacyclovir. Dosis oral famciclovir
untuk HSV adalah 500mg bid selama tujuh hari
• VZV rekuren  antivirus profilaksis tidak efektif, hanya
menunda reaktivasi dan meningkatkan resistensi
• Herpes zoster  valacyclovir adalah 1.000mg tid
selama tujuh hari
• CMV  Foscarnet atau ganciclovir
 Hemorrage
(Pendarahan)
• Agen kemoterapi sekunder ->
trombositopenia -> perdarahan intraoral.
• Perdarahan intraoral bisa berupa
pendarahan gingiva atau perdarahan
submukosa.
• Perdarahan intraoral bisa saja terjadi:
– Secara spontan
– diinduksi oleh trauma
– dampak dari penyakit yang telah ada
• Potensi perdarahan dapat diperkirakan
dengan uji laboratorium.
• Thrombocyte count -> jumlah platelet
• Bleeding time (waktu perdarahan) ->
kualitas dan fungsi dari trombosit.
 Penatalaksanaan
• Pencegahan adalah kunci untuk
mengendalikan perdarahan.
• Hal ini dilakukan sebelum
kemoterapi dimulai dengan
menghilangkan potensi daerah
trauma seperti :
– restorasi tajam
– gigi retak
– bracket ortodonti
– penyakit mulut lainnya.
• Bila telah terjadi perdarahan, darah yang
terkumpul harus dihapus untuk
mengidentifikasi lokasi perdarahan lalu
kemudian ditekan dengan kasa lembab,
periodontal pack.
 Xerostomia
• Meskipun hanya sejumlah kecil obat kemoterapi
yang menyebabkan xerostomia, efeknya
mungkin akan parah ketika terjadi bersamaan
dengan mucositis.
• Perubahan dalam aliran saliva merupakan
predisposisi terjadinya oral kandidosis, disfagia,
dan malnutrisi.
Penurunan saliva menyebabkan mukosa mulut
tampak mengkilap, atrofi, dan kering
 Penatalaksanaan
• Xerostomia akibat kemoterapi
biasanya berlangsung singkat dan
fungsi saliva yang normal sering
kembali beberapa bulan setelah
selesai kemoterapi.
• Pasien dianjurkan untuk:
Minum air, es batu
Mengunyah permen karet xylitol
• Pasien diharapkan menghindari :
asap rokok
obat kumur yang mengandung alkohol
minuman bersoda
Kafein
bernafas melalui mulut.
• Ketika penatalaksaan lokal tidak
mencukupi, ada alternatif lain dengan
pemberian pilocarpine 5 mg diberikan 3-5
kali sehari. Efek samping : berkeringat
berlebih.
• Sebuah obat baru yaitu cevimeline, tidak
mengikat kuat reseptor muscarinic pada
kelenjar keringat. Diberikan 30 mg tablet.
 Masalah Neurologis
• Neuropati akibat kemoterapi dapat
ditandai dengan nyeri atau paresthesia,
terutama dengan penggunaan tanaman
alkaloid seperti vincristine, vinblastin, dan
etoposid.
• Gejala neurologis sering menghilang
setelah agen kemoterapi dihentikan.
 Bifosfonat-Induced
Osteonecrosis
Obat tersebut bukan obat kemoterapi anti-
kanker karena tidak sitotoksik untuk sel-sel
kanker. Namun dapat menghasilkan efek
samping pada rahang: bifosfonat
menginduksi osteonekrosis rahang (BIONJ).
Obat ini memiliki efek toksik pada tubuh.
Spontaneous Bone Exposure Post Extraction bone exposure
Toksisitas bifosfonat intravena
dikarenakan adanya penurunan
osteoklas dan prekursor osteoklas
dalam sumsum tulang
menyebabkan regenerasi tulang
menurun. Toksisitas intravena
bifosfonat dimulai pada
pemberian dosis kelima dan
meningkat setelahnya
 Managemen
1. Operator dapat bekerja sama dengan
ahli onkologi untuk meresepkan obat
pada awal terapi. Selama terapi, gigi
yang tidak bisa dipertahankan harus di
cabut terlebih dahulu. Hal ini harus
diikuti dengan perawatan endodontik,
restoratif dan prostodonsia yang
bertujuan untuk menstabilkan gigi dan
mengurangi kemungkinan ekstraksi,
operasi periodontal,dan prosedur lain
yang mungkin memerlukan
penyembuhan tulang dan regenerasi.
2. Perawatan splinting dapat dilakukan pada gigi
yang goyang, tidak terdapat abses dan tulang
penyangga sekitarnya masih baik.
3. Pemberian Penisilin 500 mg sehari empat kali
dikombinasikan dengan obat kumur chlorhexideine
0,12% tiga kali sehari yang digunakan untuk terapi
dasar
4. Apabila pasien memiliki alergi pada penisilin, maka
antibiotik dapat digantikan dengan levoflaxacin,
klaritromisin atau doxycycline
• 5. Apabila tidak ada perubahan setelah
pemberian antibiotik, maka harus
dilakukan reseksi Rekonstruksi plat
titanium rigid telah dapat digunakan untuk
mempertahankan kelangsungan dan
bentuk rahang.
Masalah gizi

Mucositis akibat kemoterapi dapat secara

signifikan mengganggu asupan gizi pasien
yang dapat menyebabkan mual, muntah,
diare, anoreksia, enteritis, malabsorpsi,
dan gangguan fungsi hati oleh karena itu
diet pasien disesuaikan dengan
kemampuan pasien
 KESIMPULAN
• Pasien kemoterapi akan mengalami akut
dan kronik komplikasi rongga mulut.
Dokter gigi memainkan peran penting
dalam meminimalisir efek samping
kemoterapi yang timbul pada gigi dan
mulut.
• Sebelum kemoterapi, pasien sebaiknya
dilakukan pemeriksaan rongga mulut,
baik pemeriksaan klinis maupun
radiologis. Pemeriksaan ini menjadi
dasar dalam memantau dan perawatan
komplikasi rongga mulut.
• Meskipun kemoterapi telah
menurunkan tingkat kematian
penderita kanker, timbulnya penyakit
akibat kemoterapi tetap ada.
• Inisiasi dan implementasi dari Program
kesehatan mulut yang komprehensif
dalam memonitor dan merawat pasien
sebelum, selama dan setelah
kemoterapi sangat penting.
 Sumber
• Nicholas Toscano, Dan Holtzclaw, Istvan
A. Hargitai et al. 2009. JIACD Continuing
Education. Oral Implication of Cancer
Chemotherapy. Vol.1 (5).