Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENGANTAR

Cirebon, 2019

Yth. Ketua
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran UGJ

Saya yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan kaji etik :

Nama :
NIM :
Jenjang : S1/ S2/ S3
Program Studi :
Fakultas :
Judul Penelitian :

Pembimbing 1/ Promotor :
Pembimbing 2/ Ko Promotor :

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
*) Pembimbing 1/ Promotor Pengusul
Pembimbing 2 / Ko Promotor

(.........................................) (.........................................)

*) pilih salah satu

Anda mungkin juga menyukai