Cirebon, 2019
Yth. Ketua
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran UGJ
Nama :
NIM :
Jenjang : S1/ S2/ S3
Program Studi :
Fakultas :
Judul Penelitian :
Pembimbing 1/ Promotor :
Pembimbing 2/ Ko Promotor :
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
*) Pembimbing 1/ Promotor Pengusul
Pembimbing 2 / Ko Promotor
(.........................................) (.........................................)