LONG CASE

POST PARTUM SPONTAN P1A0

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian

Obstetrik Dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada:
dr. AI Suratman Sp.OG (K)

Disusun Oleh:
Rendy Kurniawan
20120310155

BAGIAN ILMU KESEHATAN OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI RSUD

SETJONEGORO WONOSOBO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

LONG CASE

POST PARTUM SPONTAN P1A0

Telah Dipresentasikan pada tanggal :

20 September 2018

Oleh:
Rendy Kurniawan
20120310155

Telah Disetujui Oleh :

Dosen Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Obstetrik Dan Ginekologi
RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo

dr. AI Suratman Sp.OG (K)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Idha Lestiyana
Umur : 18 th
Jenis kelamin : Perempuan
Ruang : Kamar bersalin
Kelas : III
No RM : 733169
Tgl masuk RS : 17 September 2018

II. ANAMNESIS
Keluhan utama : keluar cairan dari jalan lahir
RPS : pasien datang ke RSUD rujukan dari puskesmas II kretek, pasien
mengeluhkan keluar cairan dari jalan lahir sejak jam 7 pagi, keluhan
kenceng-kenceng belum teratur, keluhan lain disangkal oleh pasien,
pasien datang kepuskesmas jam 18:30 diperiksa di puskesmas belum ada
pembukaan, kemudian pasien langsung dirujuk ke RSUD KRT
Setjonegoro Wonosobo, setelah dari IGD pasien diantar ke kamar bersalin
pada jam 21:00 kemudian dilakukan pemeriksaan ulang dan pembukaan
sudah mencapai 7-8 cm.
RPD : HT (-), DM (-), Alergi (-), dan Asma (-).
RPK : HT (-), DM (-), Alergi (-), dan Asma (-).
Riwayat Obstetri :
Riwayat pernikahan : 1x, selama 9 bulan.
Riwayat menstruasi : usia 14 th, siklus 28 hari, lamanya 6-7 hari,
dismenore (-), keputihan (-), bau (-).
Riwayat KB : (-)
Riwayat kehamilan : Hamil ini
Riwayat ANC : 8x di puskesmas
Keadaan hamil sekarang : HPHT : 23 Desember 2017 BB : 65 kg
HPL : 30 September 2018 TB : 150 cm
Umur kehamilan : 38+1minggu
III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : compos mentis

Keadaan umum : Baik

Status mental : tenang

Berat badan : 65 kg

Tinggi badan/ panjang badan : 150 cm

TANDA VITAL

Nadi : 84 kpm

Respirasi : 22 kpm

Suhu : 36.8 ° C

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Kepala : Mesocephal, CA (-/-) SI (-/-), napas cuping hidung (+)

Leher : Pembesaran KGB(-), faring hiperemis (+), tonsil hiperemis (-)

T1-T1.

Thoraks : I : simetris, retraksi intercostal (+/+), takipneu (+)

P : ictus cordis teraba di ICS minimal pada SIC III-IV

P : sonor (+/+)

A : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+), ekspirasi

memanjang (+)

Cor : I : pulsasi ictus kordis (-)

P : ictus cordis di SIC III-IV linea midaxilaris anterior sinistra

P : Batas jantung dalam batas normal

A : regular, bising sistolik (-)

 Abdomen : stria gravidarum (-)

LI : Teraba bagian bulat lunak (bokong).

LII : Teraba bagian keras memanjang disebelah kanan (punggung).

LIII : Terbaba bagian bulat keras melenting (kepala)

LIV : Devergen

Ekstremitas : akral hangat, edema (-) sianosis (-) pucat (+) CRT < 2

detik.

Genitalia :

Inspeksi : vagina dalam batas normal

VT : V/u tenang, dinding vagina licin, portio lunak ditengah, selaput

ketuban (-), pembukaan 7-8 cm, teraba kepala, caput di hodge II, UUK

dijam 11, air ketuban (-), lender darah (+).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LAB
HB : 13,2 gr%
Leukosit : 19,5 10^3/ui
Urin : protein urin (-)
USG : janin tunggal, preskep, DJJ (+), TBJ (2300kg), placenta di fundus,
air ketuban habis

V. DIAGNOSIS KERJA
KPD G1P0A0 H 38+1 minggu

VI. LAPORAN PERSALINAN

17 September 2018
19.00 : pasien datang ke igd dengan KPD 12 jam G1P0A0 h 38 +1 minggu,
DJJ : 136 x/mnt, his 2-3 x/mnt, dilakukan pemeriksaan dalam : v/u tenang,
dinding vagina licin, portio lunak tebal ditengah, selaput ketuban (-),
belum adanya pembukaan, AK (-), LD (-).
 20.15 : pasien dipindah ke kamar bersalin dengan his 2-3 x/mnt, djj : 140
x/mnt, CTG : dengan hasil kategori I, VT : Vulva uretra tenang, dinding
vagina licin, portio lunak ditengah, selaput ketuban (-), pembukaan 7-8
cm, teraba kepala, caput di hodge II, UUK dijam 11, air ketuban (-), lender
darah (+).
21.00 : Pembukaan lenkap dengan his 3-4 x/mnt kemudian pasien
dipimpin untuk persalinan, pasien disuruh mengejan saat ada his.
21.15 : Lahir bayi pervaginam, jenis kelamin laki-laki, BBL : 2500 gr,
PB : 47, LK : 31 cm, LD : 30 cm, AS : 7/9
21.25 : placenta lahir spontan, lengkap, kontraksi uterus baik, bentuk
placenta membulat, dengan ukuran 20x20x2 cm.

VII. RENCANA TERAPI

Dipimpin untuk persalinan

VIII. DIAGNOSIS
Pst partum spontan P1A0

IX. MASALAH YANG DIKAJI

1. Definisi dari KPD ?
2. Patofisiologi KPD ?
3. Tanda dan gejala KPD ?
4. Pemeriksaan penunjang pada KPD ?
5. Diagnosis klinis KPD ?
6. Diagnosis banding KPD ?
7. Komplikasi dari KPD ?
8. Pencegahan dan penata laksanan pada KPD ?

X. PEMBAHASAN

1. Pengertian ketuban pecah dini

Sampai saat ini masih banyak orang awam tidak mengetahui tentang
Ketuban Pecah Dini atau yang lebih sering disebut dengan KPD. Banyak
penulis berpendapat tentang KPD diantaranya adalah bahwa KPD adalah
 pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. KPD adalah pecahnya
selaput janin sebelum terjadi persalinan dengan tidak melihat berapa usia
kehamilan. KPD adalah ketuban pecah pada kehamilan yang telah valiable
dan tidak diikuti persalinan setelah 6 jam. KPD adalah pecahnya selaput
ketuban yang terjadi sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan
aterm.

2. Patofisiologi ketuban pecah dini

Mekanisme terjadinya KPD dimulai dengan terjadi pembukaan

premature serviks, lalu kulit ketuban mengalami devaskularisasi. Setelah
kulit ketuban mengalami devaskularisasi selanjutnya kulit ketuban
mengalami nekrosis sehingga jaringan ikat yang menyangga ketuban makin
berkurang. Melemahnya daya tahan ketuban dipercepat dengan adanya
infeksi yang mengeluarkan enzim yaitu ensim proteolotik dan kolagenase
yang diikuti oleh ketuban pecah spontan.

Menjelaskan bahwa KPD biasanya terjadi karena berkurangnya

kekuatan membran dan peningkatan tekanan intra unterine ataupun karena
sebab keduanya . Kemungkinan tekanan intrauterine yang kuat adalah
penyebab dari KPD dan selaput ketuban yang tidak kuat dikarenakan
kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi akan mudah pecah dengan
mengeluarkan air ketuban. Hubungan serviks inkompeten dengan kejadian
KPD adalah bahwa cervik yang inkompeten adalah leher rahim yang tidak
mempunyai kelenturan, sehingga tidak kuat menahan kehamilan.

Selain karena infeksi dan tekanan intra uterin yang kuat, hubungan
sexual pada kehamilam tua berpengaruh terhadap terjadinya KPD karena
pengaruh prostaglandin yang terdapat dalam sperma dapat menimbulkan
kontraksi, tetapi bisa juga karena faktor trauma saat hubungan seksual. Pada
kehamilan ganda dapat menyebabkan KPD karena uterus meregang
berlebihan yang disebabkan oleh besarnya janin, dua plasenta dan jumlah air
ketuban yang lebih banyak.

3. Tanda dan gejala ketuban pecah dini

Tanda yang terjadi pada KPD adalah keluarnya cairan ketuban

merembes melalui vagina. ketuban yang pecah ditandai dengan adanya air
yang mengalir dari vagina yang tidak bisa dibendung lagi.

Untuk membedakan antara air ketuban dengan air seni dapat diketahui
dari bentuk dan warnanya. Biasanya, air seni berwarna kekuning-kuningan
dan bening, sedangkan air ketuban keruh dan bercampur dengan lanugo
 (rambut halus dari janin) dan mengandung fernik kaseosa (lemak pada kulit
janin). Sebagai informasi cairan ketuban adalah cairan putih jernih agak keruh
kadang-kadang mengandung gumpalan halus lemak dan berbau amis dan
akan berubah warna jika diperiksa dengan kertas lakmus. jika kebocoran kulit
ketuban tidak disadari oleh ibu maka sedikit demi sedikit air ketuban akan
habis dan jika air ketuban habis maka dapat menimbulkan rasa sakit ketika
janin bergerak karena janin langsung berhubungan dengan uterus.

4. Pemeriksaan penunjang ketuban pecah dini

Pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk mendeteksi KPD adalah

Tes lakmus/nitrazin (jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru
menunjukan adanya air ketuban). Selain dengan kertas lakmus dapat
dilakukan dengan pemerikasaan Ultrasonografi (USG). Pemeriksaan ini
dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri.

Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun
sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidramnion. Walaupun
pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada
umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan
sederhana.

Pada tahun 2008 telah ditemukan satu tes diagnostik yang baik di
Amerika Serikat dan luar negeri yang baru saja disetujui di Amerika Serikat
oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk diagnosis adalah PROM-
ROM AmniSure tes (AmniSure International LLC, Cambridge, MA). Tes ini
mengidentifikasi jumlah jejak PAMG-1, 34-kDa plasenta glikoprotein yang
banyak terdapat dalam cairan ketuban (2000-25,000 ng / mL), tetapi didalam
darah ibu konsentrasinya lebih sedikit yaitu (5-25 ng / mL). Protein dalam
konsentrasi yang lebih rendah terdapat di cervicovaginal sekresi dalam KPD
adalah (0,05-0,2 ng / mL) ,54-56 ini 1000 - 10.000 kali lipat perbedaan
konsentrasi antara air ketuban dan sekresi cervicovaginal membuat PAMG-1
dapat digunakan untuk mendeteksi adanya KPD. Minimum ambang deteksi
AmniSure immunoassay adalah 5 mg / mL, yang harus cukup sensitif untuk
mendeteksi KPD dengan akurasi sekitar 99%.

5. Diagnosa klinis ketuban pecah dini

Menegakan diagnosa KPD secara tepat adalah sangat penting sehingga

dapat menghindari intervensi yang tidak diperlukan dalam penanganan KPD.
bahwa diagnosa KPD dapat ditegakan pertama dengan melakukan anamnesa.
Dalam anamnese ibu dengan KPD biasanya didapatkan bahwa ibu merasa
 basah pada kemaluan atau juga dengan mengeluarkan cairan yang banyak
dari jalan lahir atau yang sering disebut ngepyok. Cairan ketuban berbau
khas dan yang perlu diperhatikan ketuban pecah terjadi sebeluma ada his,
atau his belum teratur dan sudah keluar lendir darah atau belum. Cara yang
kedua adalah dengan inspeksi dilihat tampak keluarnya cairan ketuban dari
vagina. Cara yang ketiga adalah dengan cara pemeriksaan spekulum.
Pemeriksaan KPD dengan spekulum akan tampak cairan dari orifisium uteri
eksternum atau akan mengumpul pada fornik anterior. Dan cara yang
keempat adalah dengan pemeriksaan dalam yang akan mendapatkan cairan
dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. jumlah pemeriksaan
dalam selama persalinan berhubungan dengan kejadian infeksi terutama pada
KPD oleh karena itu periksa dalam dilakukan hanya jika informasi yang
diperoleh bermanfaat.

6. Diagnosa banding ketuban pecah dini

Diagnosa banding dari KPD menurut Achadiyat (2004) adalah

kehamilan dengan fistula vesiko-vaginal dan kehamilan dengan stress
incotinence. Menurut Caughey, Julian, Robinson, dan Errol (2008) diagnosa
banding dari KPD adalah urinariy incontinence dan sekret vagina yang
berlebih.

7. Komplikasi ketuban pecah dini

. Komplikasi pada janin komplikasi yang sering terjadi pada janin karena KPD
adalah sindrom distres pernapasan dan prematuritas. Sindrom distres
penapasan terjadi karena pada ibu dengan KPD mengalami oligohidramnion.
Pendapat ini sesuai dengan pendapat dari Nugroho (2010) yang berpendapat
bahwa komplikasi yang sering terjadi pada janin terutama sebelum usia
kehamilan 37 minggu adalah sindrom distres pernapasan. Selain sindrom
distres pernapasan komplikasi pada janin juga dapat terjadi prolap tali pusat
dan kecacatan terutama pada KPD preterm.

. Komplikasi pada ibu komplikasi yang sering terjadi pada ibu karena KPD yang
pertama adalah infeksi sampai dengan sepsis.membran janin berfungsi sebagai
penghalang untuk menghalangi merambatnya infeksi. Setelah ketuban pecah,
baik ibu dan janin beresiko infeksi hal ini terjadi karena setelah ketuban pecah
maka akan ada jalan masuk mikroorganisme dari luar uterus apalagi jika
sering dilakukan pemeriksaan dalam. Komplikasi yang kedua adalah
peritonitis khususnya jika dilakukan pembedahan, dan komplikasi yang ketiga
adalah ruptur uteri karena air ketuban habis, sehingga tidak ada pelindung
antara janin dan uterus jika ada kontraksi sehingga uterus mudah mengalami
 kerusakan.

8. Pencegahan dan penatalaksanaan ketuban pecah dini

Cara mencegah terjadinya KPD adalah ibu hamil sebaiknya

mengurangi aktifitas, terutama pada akhir trimester kedua dan trimester ketiga
kehamilanya. Penatalaksaan KPD ada 2 macam yaitu penatalaksanaa pada
KPD pada umur kehamilan < 37 minggu dan pada umur kehamilan > 37
minggu.

a. Penatalaksanaan pada kehamilan < 37 minggu .

Penatalaksanaan KPD secara konservatif pada kehamilan < 37 minggu

adalah dengan memberikan Antibiotik profilaksis setiap 6 jam dan tidak
dilakukan pemeriksaan dalam tujuanya adalah untuk mencegah terjadinya
infeksi. Pasien dirawat dirumah sakit tidur dalam posisi trendelenberg. Pasien
juga diberi obat tokolitik untuk menunda proses persalinan. Selain diberikan
antibiotik dan tokolitik pasien dengan KPD juga diberikan kortikosteroid
untuk mematangkan paru janin.

Selama melakukan penatalaksanaan konservatif maka harus dilakukan

pemantauan seperti pemeriksaan leukosit setiap hari, obsrevasi tanda-tanda
vital terutama temperatur setiap 4 jam sekali, dan obervasi denyut jantung
janin. Jika selama pengelolaan konservatif pasien mengalami infeksi maka
segera lakukan penetalaksanaan KPD secara aktif yaitu dengan melakukan
induksi tanpa melihat umur kehamilan. Jika induksi tidak berhasil maka
dilakukan tindakan bedah sesar. pemberian antibiotik pada KPD kurang dari
32 minggu yang mengalami infeksi dapat menurunkan angka kesakitan ibu
dan neonatus. Wanita hamil > dari 32 minggu dengan pemberian antibiotik
akan memperpanjang usia kehamilan .

Pemberian antibiotik direkomendasikan jika paru-paru janin sudah

matang, jika terbukti belum matang antibiotik sebaiknya tidak diberikan.
Pemberian antibiotik dimulai dengan pemberian parenteral lalu diikuti dengan
pemberian peroral atau boleh pemberian peroral saja. Antibiotik yang
direkomendasikan antara lain penicillin atau eritromycin parenteral atau
peroral. Cara pemberian antibiotik adalah: Ampicillin 2 gram IV 6 jam dan
eritromycin 250 mg iv tiap 6 jam selama 48 jam diikuti oleh 250 mg amoxilin
peroral tiap 8 jam dan eritromicin 250 mg selama 5 hari. Eritromicin 250 mg
peroral tiap 6 jam untuk 10 hari asam amoxilin / klavulanit tidak digunakan
karena meningkatkan necrotik enterokolitis pada bayi. Proses persalinan pada
kehamilann 24-37 minggu menurut Krisnadi, Effendi, dan Pribadi (2009)
 adalah disesuaikan dengan resiko obsterik yang mungkin terjadi dan proses
persalinan disamakan dengan proses persalinan aterm.

b. Penatalaksanaan pada kehamilan > 37 mingguJarak antara pecahnya ketuban

dengan permulaan persalinan

disebut periode laten. Makin muda umur kehamilan maka makin lama periode
laten.Menurut Sujiyatini, Muflidah, dan Hidayat (2009) sekitar 70-80 %
kehamilan cukup bulan akan terjadi persalinan dalam waktu 24 jam. Jika
dalam 24 jam persalinan belum berlangsung maka segera dilakukan
penatalaksanaan aktif yaitu dengan induksi. Pelaksanaan induksi dilakukan
dengan memperhatikan bishop score. Jika bishop score > 5 maka induksi dapat
langsung dilakukan, tetapi jika bishop score < 5 maka harus dilakukan
pematangan servik dahulu dan jika tidak berhasil maka dilakukan bedah sesar.
Pada penatalaksanan KPD dengan kehamilan aterm juga diberikan antibiotik
profilaksis. Antibiotik diberikan setelah 6 jam KPD dengan pertimbangan
bahwa kemungkinan infeksi telah terjadi dan biasanya proses persalinan akan
berlangsung lebih dari 6 jam.