SURAT PEMBIAYAAN STUDI

Formulir ini diserahkan kepada Sponsor atau Pribadi/Orangtua yang akan menanggung pembiayaan calon
mahasiswa. Formulir harus ditandatangani dan dicantumkan nama lengkap dari pendukung.

Dengan ini saya,

Nama L/P
Sebagai Pribadi atau Mewakili (pilih salah satu) Gereja/Lembaga

Alamat
Kota/Kab Provinsi Kode Pos
Telepon ( ) Handphone
WhatsApp Email
Hubungan Dengan calon mahasiswa

Menyatakan bersedia mendukung calon mahasiswa:

Nama L/P
Alamat
Kota/Kab Provinsi Kode Pos
Telepon ( ) Handphone
WhatsApp Email
Dalam bentuk pendanaan sebesar Rp per bulan ( )
Untuk jangka waktu tahun

Catatan: Apabila calon mahasiswa akan membiayai studinya sendiri, calon mahasiswa dimohon
untuk menyatakannya dengan mengisi dan menandatangani bagian di bawah ini:
Saya akan membiayai studi saya sendiri dari tabungan pribadi untuk jangka waktu tahun

Diketahui Oleh, ,
Penanggungjawab Biaya Studi, Yang Menyatakan,
Materai

Rp .10.000

________________________ ________________________
 SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI
Bersama ini saya,
Nama L/P
NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Alamat
Kota/Kab Provinsi Kode Pos
Telepon ( ) Handphone

WhatsApp Email

Pekerjaan

Hubungan dengan yang ditanggung

Menyatakan bersedia menanggung segala akibat dari kelakuan, kerusakan serta kerugian moril
maupun materil yang terjadi selama Saudara yang bernama di bawah ini belajar di STT HKBP.

Nama L/P

NIK

Alamat
Kota/Kab Provinsi Kode Pos
Telepon ( ) Handphone

WhatsApp Email

Jika tertanggung tersebut di atas melanggar peraturan atau melakukan hal-hal yang tidak sesuai dengan
statusnya sebagai seorang mahasiswa, maka saya tidak berkeberatan apabila pihak sekolah mengenakan
hukuman atau mengeluarkan yang bersangkutan tersebut di atas, dengan melepas segala hak
mengajukan tuntutan apa pun juga kepada pihak STT HKBP.

Tanda Tangan
Materai
Rp .10.000

Nama lengkap Tempat dan Tanggal