REKOMENDASI PIMPINAN GEREJA TETANGGA

BAGIAN INI DIISI OLEH CALON MAHASISWA

Nama Calon Mahasiswa L/P

Tempat/Tanggal Lahir

Alamat

Kota/Kab Provinsi Kode Pos

Nomor Telepon Rumah ( ) dan HP

Nomor WhatsApp Alamat email

Terdaftar di Anggota Jemaat Gereja

Ressort & Distrik

Nama Pimpinan Jemaat

Nomor Telepon / HP Nomor WhatsApp

Nama Pendeta Ressort

Nomor Telepon / HP Nomor WhatsApp

Saya sadar bahwa formulir rekomendasi di bawah ini tidak menentukan secara mutlak diterima
atau tidaknya saya sebagai mahasiswa. Oleh karena itu untuk memberikan keleluasaan pemberi
rekomendasi dalam memberikan penilaian sacara jujur dan akurat, saya menandatangani pernyataan ini.

Tanda Tangan

Nama Lengkap Tanggal

 BAGIAN INI DIISI OLEH PEMBERI REKOMENDASI
(mohon diisi dengan huruf cetak)

Nama calon mahasiswa di atas adalah pendaftar untuk mengikuti SPMB STT HKBP dan memohon
kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari untuk mengisi rekomendasi ini sebagai referensi bagi kami.
Oleh sebab itu, penilaian yang jujur dan akurat dari Bapak/Ibu/Saudara/Saudari tentang diri calon
mahasiswa adalah amat penting.

1. Berapa lama Saudara telah mengenal calon mahasiswa?

2. Dalam kapasitas sebagai apa?

3. Berapa lama/sejak kapan calon mahasiswa telah terlibat dalam pelayanan Kristen?

4. Aktivitas pelayanan calon mahasiswa

Bila pernah, jelaskan.

5. Pekerjaan sehari-hari calon mahasiswa

6. Berapa lama/sejak kapan calon mahasiswa bekerja?

7. Apakah calon mahasiswa pernah/sedang terikat oleh kebiasaan berikut ini: merokok, minum
minuman keras, judi, games, pornografi, okultisme, seks bebas, atau kecanduan lainnya?
Ya / Tidak
Jika ya, mohon sebutkan

8. Apakah status pernikahan calon mahasiswa?

Belum Pernah Menikah Bertunangan Menikah Bercerai


9. Apakah calon mahasiswa sedang/pernah mengalami gangguan jiwa atau masalah kejiwaan
lainnya?

10. Apakah dalam keluarga calon mahasiswa ada yang pernah mengalami gangguan jiwa atau
masalah kejiwaan lainnya?

11. Apakah calon mahasiswa sedang/pernah mengalami penyakit tertentu (misalnya: diabetes,
hepatitis, kanker, HIV-AIDS, TBC, jantung, ginjal)? Jika ya, mohon sebutkan

Paraf Pemberi Rekomendasi:

Berilah tanda √ pada jawaban yang sesuai dengan apa yang Saudara ketahui tentang keadaan calon
mahasiswa
1. Kecintaan calon mahasiswa kepada Tuhan
Sangat dangkal  Dangkal  Biasa  Dalam  Sangat dalam

2. Keyakinan Saudara bahwa calon mahasiswa sungguh dipanggil Tuhan menjadi hamba Tuhan
 Sangat tidak yakin  Tidak yakin  Ragu-ragu  Yakin  Sangat yakin

3. Kemampuan calon mahasiswa bekerja sama dengan orang lain

 Sangat kaku  Kaku  Biasa  Luwes  Sangat luwes

4. Perilaku calon mahasiswa dalam pergaulan dengan lawan jenis

 Terlalu bebas  Bebas  Biasa  Bijaksana  Sangat bijaksana

5. Perlakuan calon mahasiswa terhadap orangtua dan sanak saudaranya

 Tidak peduli  Kurang baik  Biasa  Baik  Sangat bijaksana

6. Kemampuan calon mahasiswa untuk belajar di perguruan tinggi

 Sangat tidak mampu  Tidak mampu  Biasa  Mampu  Sangat mampu

7. Kerajinan dan tanggung jawab calon mahasiswa dalam menyelesaikan tugas

 Sangat kurang  Kurang  Biasa  Baik  Sangat baik

8. Kualitas kepemimpinan calon mahasiswa

 Sangat lemah  Lemah  Biasa  Kuat  Sangat kuat

9. Kebijaksanaan calon mahasiswa dalam mengambil keputusan

 Sangat kurang  Kurang  Biasa  Baik  Sangat baik

10. Pengendalian emosi calon mahasiswa

 Sangat kurang  Kurang  Biasa  Baik  Sangat baik
11. Pertumbuhan rohani calon mahasiswa
 Sangat kurang  Kurang  Biasa  Baik  Sangat baik

12. Kesanggupan calon mahasiswa menghadapi masalah

 Sangat kurang  Kurang  Biasa  Baik  Sangat baik

13. Sikap calon mahasiswa dalam menghadapi ketidaksempurnaan

 Sangat kurang  Kurang  Biasa  Baik  Sangat baik

14. Sikap hormat calon mahasiswa terhadap atasan

 Sangat kurang  Kurang  Biasa  Baik  Sangat baik

15. Sikap hormat calon mahasiswa terhadap mereka yang berstatus lebih rendah daripadanya
 Sangat kurang  Kurang  Biasa  Baik  Sangat baik

Paraf Pemberi Rekomendasi:

16. Keadaan fisik calon mahasiswa
 Sangat lemah  Lemah  Biasa  Sehat  Sangat sehat

17. Kejujuran calon mahasiswa

 Sangat kurang  Kurang  Biasa  Baik  Sangat baik

18. Kemampuan calon mahasiswa dalam mengatur keuangannya

 Sangat kurang  Kurang  Biasa  Baik  Sangat baik

19. Sikap diskriminatif calon mahasiswa

 Sangat diskriminatif  Diskriminatif  Tidak Diskriminatif

20. Kedisiplinan calon mahasiswa dalam mengikuti peraturan

 Sangat kurang  Kurang  Biasa  Baik  Sangat baik

21. Kemampuan calon mahasiswa dalam komunikasi lisan

 Sangat kurang  Kurang  Biasa  Baik  Sangat baik

22. Komitmen calon mahasiswa terhadap pelayanan

 Sangat kurang  Kurang  Biasa  Baik  Sangat baik

23. Kemandirian calon mahasiswa

 Sangat kurang  Kurang  Biasa  Baik  Sangat baik

Kesimpulan:
1. Tuliskan kelebihan dari calon mahasiswa

2. Tuliskan kelemahan dari calon mahasiswa

Paraf Pemberi Rekomendasi:

3. Sikap Saudara terhadap keinginan calon mahasiswa untuk menjadi seorang hamba Tuhan
 Tidak Setuju  Setuju  Sangat Setuju
Jelaskan Alasannya

4. Sikap Saudara terhadap keinginan calon mahasiswa masuk ke STT HKBP?

 Tidak Setuju  Setuju  Sangat Setuju
Jelaskan Alasannya

5. Apa Alasan anda memberikan Rekomendasi kepada Calon untuk mengikuti Testing di STT HKBP

Paraf Pemberi Rekomendasi:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

Jabatan

Gereja

Alamat

Kota/Kab Provinsi Kode Pos

Nomor Telepon ( ) dan HP

Nomor WhatsApp Alamat email

Telah mengisi formulir rekomendasi di atas sesuai dengan fakta dan keadaan yang sebenarnya dari calon
mahasiswa dan bersedia untuk dihubungi jika pihak STT HKBP membutuhkan informasi lebih
mengenai calon mahasiswa

2021
Pimpinan Pusat Gereja,

Nama Lengkap, tanda tangan, stempel.