FORMULIR PENDAFTARAN

(mohon diisi dengan tulisan tangan huruf cetak)

1. Nama Lengkap (L / P)
(nama harus sesuai dengan nama di KTP, Kartu Keluarga dan Ijazah terakhir)

Nama Panggilan Apabila Marga tidak ada

2. Tempat/Tanggal Lahir Golongan Darah

3. Alamat

Kota/Kab Provinsi Kode Pos

4. Nomor Telepon Rumah ( ) dan HP

5. Nomor WhatsApp Alamat email

6. Anak Ke dari bersaudara

7. Warganegara/Kebangsaan

8. NIK (no KTP bagi Warga Negara Indonesia)

9. Status Pernikahan (Belum Menikah / Menikah) jumlah anak orang

10. Pemberi Rekomendasi: sebutkan nama 2 (dua) orang yang mengenal Saudara dengan baik:

a. Nama (Praeses HKBP / Pimpinan Gereja Tetangga)

Alamat

Kota/Kab Provinsi Kode Pos

Telepon Rumah/HP/WA

Alamat email

b. Nama (Pendeta Ressort)

Alamat

Kota/Kab Provinsi Kode Pos

Telepon Rumah/HP/WA

Alamat email
11. Pendidikan:
a. PAUD / Taman Kanak-kanak
Nama Sekolah
Lulus tahun Kota/Kab Provinsi

b. Sekolah Dasar
Nama Sekolah
Lulus tahun Kota/Kab Provinsi

c. Sekolah Menegah Pertama

Nama Sekolah
Lulus tahun Kota/Kab Provinsi

d. Sekolah Menengah Atas / Sekolah Menegah Kejuruan

Nama Sekolah
Lulus tahun Kota/Kab Provinsi

e. Perguruan Tinggi (PT) atau STT

1. Nama Perguruan Tinggi/ STT
Kota/Kab Provinsi

Fakultas Jurusan Jenjang

Dari Tahun sampai tahun (Tamat / Tidak)

2. Nama Perguruan Tinggi /STT

Kota/Kab Provinsi

Fakultas Jurusan Jenjang

Dari Tahun sampai tahun (Tamat / Tidak)

3. Nama Perguruan Tinggi /STT

Kota/Kab Provinsi

Fakultas Jurusan Jenjang

Dari Tahun sampai tahun (Tamat / Tidak)

12. Pekerjaan: Tuliskan pengalaman kerja Saudara

Masa Kerja
No Tempat Kerja Jabatan
(Tahun – Tahun)
13. Bahasa yang dikuasai (tuliskan aktif atau pasif)
1. (Aktif/Pasif) 3. (Aktif/Pasif)
2. (Aktif/Pasif) 4. (Aktif/Pasif)

14. Data Keluarga:

a. Orang tua:
Nama Ayah (wajib diisi)

Tanggal Lahir masih hidup/meninggal (Pilih salah satu)

Alamat

Kota/Kab Provinsi Kode Pos

Telepon Rumah/HP/WA

Alamat email

Pekerjaan

Agama/Gereja

Nama Ibu (wajib diisi)

Tanggal Lahir masih hidup/meninggal (Pilih salah satu)

Alamat

Kota/Kab Provinsi Kode Pos

Telepon Rumah/HP/WA

Alamat email

Pekerjaan

Agama/Gereja

Apakah Orangtua anda menikah secara baik-baik: Tanggal

Digereja : Pendeta

b. Informasi Saudara Kandung:

NO AGAMA
NAMA ALAMAT PEKERJAAN
URUT GEREJA
 c. Apakah Saudara sudah bertunangan? Nama tunangan

Bila sudah apakah ia menyetujui Saudara belajar di STT HKBP?

d. Apakah Saudara sudah menikah?

Jika sudah menikah, isilah informasi mengenai pasangan Saudara berikut ini:

Nama suami/istri

Tanggal Lahir

Alamat

Kota/Kab Provinsi Kode Pos

Telepon Rumah/HP/WA

Alamat email

Pekerjaan

Agama/Gereja

Informasi Anak:
NO TEMPAT AGAMA/
NAMA SEKOLAH
URUT TANGGAL LAHIR GEREJA

e. Apakah Saudara pernah bercerai?

Bila ya, berikan alasannya

15. Pembiayaan:

a. Apakah selama belajar, Saudara dapat menanggung biaya sendiri?

Kalau tidak dapat menanggung biaya sendiri, siapa yang akan menanggung?

b. Apakah Saudara mempunyai utang Jumlahnya?

16. Pernahkah Saudara ditangkap Kepolisian atau dihukum Pengadilan?

Jelaskan bila pernah?

17. Riwayat Kesehatan:

a. Apakah Saudara pernah/sedang menderita gangguan jiwa atau masalah kejiwaan lainnya?

b. Apakah dalam keluarga Saudara ada yang menderita gangguan jiwa atau masalah kejiwaan
lainnya?

c. Apakah Saudara pernah/sedang menderita penyakit tertentu, seperti jantung, paru-paru, ginjal,
TBC, kanker, HIV-AIDS, hepatitis, epilepsi? Berikan penjelasan mengenai kondisi Saudara
pada saat ini berkaitan dengan penyakit yang Saudara pernah/sedang derita.

18. Keterikatan:
Apakah Saudara pernah/sedang terikat oleh kebiasaan berikut ini: merokok, minum minuman keras,
judi, games, pornografi, okultisme, seks bebas? Jika ya, mohon sebutkan?
19. Kerohanian:
a. Kapan Saudara dibaptis ? oleh Pendeta

b. Di gereja

c. Kapan Saudara disidi ? oleh Pendeta

d. Di gereja

e. Kapan Saudara mulai rindu membaca Alkitab?

f. Sudah berapa kali Saudara membaca Alkitab secara keseluruhan?

g. Apakah anda Pernah di baptis ulang?

h. Pernahkah Saudara mengikuti aliran sesat/sekte/bidat? Jika pernah, jelaskan.

20. Keanggotaan Gereja:

a. Nama Gereja _____________________________________________________________
b. Ressort dan Distrik _____________________________________________________________
c. Alamat
d. Kota/Kab Provinsi Kode Pos
e. N a m a Pendeta
f. Telepon ( ) Handphone
g. WhatsApp Email
Jika Saudara tidak beribadah di gereja tempat Saudara menjadi anggota, tuliskan nama dan alamat
gereja tempat Saudara beribadah:
a. Nama Gereja
b. Ressort dan Distrik
c. Alamat
d. Kota/Kab Provinsi Kode Pos
e. N a m a Pendeta
f. Telepon ( ) Handphone
g. WhatsApp Email

Pengalaman Pelayanan:
MASA PELAYANAN
BIDANG PELAYANAN POSISI
(TAHUN – TAHUN)
21. Pendaftaran Sekolah Teologi:
a. Mengapa Saudara memilih mendaftar ke STT HKBP?

b. Apakah rencana/keinginan Saudara setelah tamat belajar?

c. Pernahkah Saudara mendaftar ke STT HKBP?

Bila pernah, berapa kali tahun

d. Apakah Saudara pernah/sedang mendaftar pula di STT lain?

Bila pernah, dimana tahun

e. Pernahkah Saudara dikenakan skorsing atau pemberhentian sementara dari STT lain?

Bila pernah, jelaskan.

Saya menegaskan bahwa semua keterangan di atas maupun semua fotokopi Ijazah, transkrip/rapor, dan
berkas keterangan lainnya yang terlampir beserta formulir pendaftaran ini dibuat dengan sebenarnya dan
sejujurnya.

Tanda Tangan

Nama lengkap Tempat dan Tanggal

PERNYATAAN PERSETUJUAN
1. Saya mengerti dan menyetujui bahwa keputusan penerimaan calon mahasiswa adalah hak penuh
dari pihak STT HKBP dan keputusan tersebut tidak dapat diganggu gugat.
2. Saya bersedia mengikuti seluruh tes dan wawancara pada waktu dan tempat yang ditetapkan.

Tanda Tangan

Nama lengkap Tempat dan Tanggal