Kasus

Seorang pasien laki-laki 27 tahun Pasien dengan diagnosa kerja primer HIV-AIDS dengan TB
paru dirawat di bangsal Ilmu Penyakit Dalam RSUD X dengan keluhan utama lemah letih lesu
meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit . Demam sejak 1 minggu yang lalu,
sering berkeringat pada malam hari, batuk sejak 3 bulan yang lalu, penurunan nafsu makan, dan
sedikit tampak pucat.
Pasien mengatakan bahwa dirinya sering dikucilkan di masyarakat tempat tinggalnya karna
berstatus sebagai ODHA, pasien mengatakan tidak menyangka akan menderita penyakit yang
memalukan seperti saat ini dengan cemas, pasien merasa tidak memiliki semangat untuk hidup
karna keluarga banyak banyak tidak mengangap dirinya sebagai anggota keluarga hanya ibu nya
yang masi peduli dengan dirinya, pasien merasa tertekan, depresi dan merasa tidak berguna.
Ditempat bekerja sbemlunya dia sering di Diskriminasi oleh orang-orang lingkungannya.
Pasien belum menikah dan bekerja sebagai pelayan rumah makan di Jakarta selama 5 tahun.
Riwayat seks bebas dengan wanita tuna susila mulai umur 22 tahun, sering berganti pasangan
dan terakhir seks bebas 6 bulan yang lalu. Vital sign pasien saat dirawat dalam batas normal
kecuali suhu 37,8 0C.
Pada pemeriksaan mata didapatkan konjungtiva anemis, dan pada mata kanan terdapat massa
batas tegas berwarna merah kecoklatan diforniks posterior. Pada pemeriksaan paru didapatkan
suara nafas bronkovesikuler dan ronki basah halus nyaring di kedua lapangan paru. Dari hasil
laboratorium didapatkan Hb 8,6 gr/dl, leukosit 3920/mm3, hematokrit 30% dan trombosit
189.000/mm3, LED 115 mm.
 FORMAT PENGKAJIAN
A. Identitas diri klien
Nama : Tn. D

Umur : 27 Tahun

No. MR : 499XXX

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : Tamat SMP

Ruang Rawat : Interne

Alamat :-
Suku bangsa : Minang-Indonesia
Sumber informasi : Klien dan Istri

Diagnosa Medis : HIV-AIDS dengan TB Paru

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk/ dirawat di RS:
Seorang pasien laki-laki 27 tahun Pasien dengan diagnosa kerja primer HIV-AIDS dengan TB
paru dirawat di bangsal Ilmu Penyakit Dalam RSUD X dengan keluhan utama lemah letih lesu
meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam sejak 1 minggu yang lalu,
sering berkeringat pada malam hari, batuk sejak 4 minggu lalu, penurunan nafsu makan, dan
tampak pucat.

2. Riwayat Keluhan Sekarang

Pasien mengatakan bahwa dirinya sering dikucilkan di masyarakat tempat tinggalnya karna
berstatus sebagai ODHA, pasien mengatakan bingung tidak menyagka akan menderita
penyakit yang memalukan seperti saat ini dengan cemas, pasien merasa tidak memiliki
semangat untuk hidup karna keluarga banyak banyak tidak mengangap dirinya sebagai
anggota keluarga hanya ibu nya yang masi peduli dengan dirinya, pasien merasa tertekan,
depresi dan merasa tidak berguna. Ditempat bekerja sbemlunya dia sering di Diskriminasi
oleh orang-orang lingkungannya.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien belum menikah dan bekerja sebagai pelayan rumah makan di Jakarta selama 5 tahun.
Riwayat seks bebas dengan wanita tuna susila mulai umur 22 tahun, sering berganti pasangan
 dan terakhir seks bebas 6 bulan yang lalu. Vital sign pasien saat dirawat dalam batas normal
kecuali suhu 37,8o C.

Genogram

Keterangan :
 : Laki - laki
 : Perempuan
 : Pasien

 : Meninggal
 ...... : Tinggal serumah

4. POLA FUNGSIONAL GORDON

1) POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit: Pasien mengatakan bahwa dirinya sering dikucilkan di
masyarakat tempat tinggalnya karna berstatus sebagai ODHA, pasien mengatakan bingung
tidak menyangka akan menderita penyakit yang memalukan seperti saat ini dengan cemas.
Pasien belum menikah dan bekerja sebagai pelayan rumah makan di Jakarta selama 5
tahun. Riwayat seks bebas dengan wanita tuna susila mulai umur 22 tahun, sering berganti
pasangan dan terakhir seks bebas 6 bulan yang lalu.

2) POLA NUTRISI/METABOLISME
Diit tinggi kalori protein (TKTP), tampak hanya menghabiskan setengah porsi, makan 3
kali sehari ,

3) POLA ELIMINASI

4) POLA AKTIVITAS /OLAH RAGA

 5) POLA ISTIRAHAT TIDUR
6) POLA KOGNITIF –PERSEPSI
7) POLA PERAN HUBUNGAN
8) POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
9) POLA KOPING-TOLERANSI STRES
10) POLA KEYAKINAN-NILAI

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnostik

Laboratorium

6. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Composmentis
(CM) GCS :15 ( E4 M6V5)

BB sehat : 51 kg
BB sakit : 48 kg
TB : 160 cm
Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 102/77
mmHg Nadi : 96x/i
Temperatur : 37,8 0C
Pernafasan : 22 x/i

1. Kepala
 Rambut :
I: rambut klien tampak sedikit kusam, berminyak, tidak ada ketombe,
rambut tidak beruban, rambut tampak kering, tidak mudah rontok.

P: tekstur rambut kering

 Mata
 Mata terlihat simetris kiri dan kanan, penglihatan normal, konjungtiva anemis,
palpebra tidak oedema, skelera ikterik, pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

 Telinga
I: Telinga tampak simetris kiri dan kanan,
P: tidak ada nyeri tekan, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada
pembesaran disekitar telinga, tidak ada oedema, tidak ada perdarahan
disekitar telinga

 Hidung

Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada lecetan di daerah hidung, lubang
hidung tampak bersih tidak ada secret, penciuman masih bagus, tidak ada
pernafasan cuping hidung.

 Mulut dan gigi

Rongga mulut tampak sedikit kotor, mokusa bibir kering, gigi tidak lengkap,tidak
ada karies gigi, lidah klien sedikit kotor, tonsil tidak ada peradangan

2. Leher
Simetris kiri dan kanan, warna kulit sawo matang, tidak ada pembembesaran
kelenjer tiroid dan KGB.

3. Thorax
Paru-paru
I: Terlihat simetris kiri dan kanan (ekspansi dinding dada), frekuensipernafasan
22x/menit

P: Traktil premitus melemah di bagian paru ka/ki P: bunyi sonor

A: Bunyi nafas whezing

Jantung

I: Tidak terlihat pembengkakan, iktus kordis tidak terlihat P: Tidak ada nyeri
tekan,iktus teraba, nadi 96x/i

P: Terdengar bunyi redup

A: Iramanya teratur (BJ 1 Lup, BJ 2 Dup )
 4. Abdomen
I: Tidak ada pembesaran

P: nyeri tekan pada epigastrium

P: bunyi normal (tympani )

A: Bising usus 18x/i

5. Punggung
Tidak ada lesi, lecet dan tanda dekubitus pada klien, tidak ada pembengkakan.

6. Ekstermitas
Atas: Simetris kiri dan kanan, ada mengalami kelemahan, CRT <3 detik, tidak
ada oedema dan lesi.

Bawah :simetris kiri dan kanan, tidak ada mengalami kelemahan, CRT <3
detik, tidak ada oedema dan lesi.

7. Genetalia : tidak dilakukan pemeriksaan

8. integument : Warna kulit sao matang, , turgor kulit kering

9. Persyarafan

No. NERFUS FUNGSI HASIL KETERANGAN

PEMERIKSAAN
1. Nerfus Olfaktorius Saraf sensorik Tidak terdapat Normal
untuk penciuman. kelainan pada
 penciuman
klien,karna klien
masih dapat
membedakan
antara bau teh
dan kopi ataupun
bau lain nya.

2. Nerfus Opticus Saraf sensorik Penglihatan Normal

untuk penglihatan. masih bagus.

3. Nerfus Saraf motorik Klien dapat Normal

Okulomotorius untuk mengangkat mengangkat
kelopak mata kelopak mata
keatas,kontriksi keatas dan pupil
pupil dan gerakan klien dapat
ekstrukuler. mengikuti arah
perintah yang di
berikan.

4. Trochlearis Saraf Klien dapat Normal

motorik,gerakan mengerakan
mata kebawah dan pupil kearah atas
keatas. dan bawah.

5. Trigeminus Saraf Klien dapat Normal

motorik,gerakan mengunyah
mengunyah,sensasi makanan dengan
wajah,lidah dan baik dan bisa
gigi,reflek kornea merasakan
dan reflek kedip. ransangan nyeri
pada daerah pipi
dengan benda
tumpul.

6. Abdusen Saraf motorik Klien dapat Normal

deviasi mata ke menggerakan
leteral. mata ke arah
kanan dan kiri
dengan
mengikuti arah
 telunjuk perawat.

7. Fasialis Saraf motorik Klien dapat Normal

untuk ekspresi tersenyum dan
wajah. tertawa.
8. Vestibulokoklearis Saraf sensorik Klien bisa Normal
untuk berdiri dan
keseimbangan dan mampu berjalan
ransangan suara. sendiri kekamar
mandi
,pendengaran
klien saat diberi
ransangan suara
sudah berkurang.

9. Glosofaringeus Saraf sensorik dan Klin dapat Normal

motorik untuk menelan sedikit
sesasi rasa. sedikit dan klien
dapat
membedakan
rasa asin atau
pahit di 1/3 lidah
klien.

10. Vagus Saraf sensorik dan Fungsi menelan Normal

motorik untuk klien mulai
sensasi menelam. terganggu dan
klien dapat
menelan saliva
dan pada di
instruksikan
mengatakan
’’aaa’’ uvula
terangkat den
tetap berada di
median.

11. Asesorius Saraf motorik Klien dapat Normal

untuk mengerakan mengerakan bahu
bahu. nya dagean diberi
tahanan.

12. Hipoglosus Saraf motorik Klien dapat Normal

untuk mengerakan menggerakan
 lidah. lidahnya dan
kekuatan otot
lidah klien baik.

Analisa Data
No. Data Subjektif dan Objektif Masalah Penyebab
Keperawatan
 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
Diagnosa Medis :
Ruang Rawat :

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC/Aktivitas