Form Reunifikasi dan Reintegrasi

Pengembalian Anak Kepada Keluarga

“Program Pusat Dukungan Anak dan Keluarga”

Pada hari ini ………….. Tanggal …... Bulan ……………….. Tahun ..............
jam…………WIB, saya :

Nama :
Jabatan : Pekerja sosial

Menyerahkan kembali anak yang sejak _______ (tanggal, bulan, tahun) berada
dalam pengasuhan Panti Asuhan ____________

No Nama Umur

Kepada keluarga yang diwakili oleh :

Nama :
Umur :
Hubungan dengan Anak :
Pekerjaan :
Alamat : (tuliskan alamat secara lengkap termasuk nomor kontak)

Pengembalian anak didasarkan pada pertimbangan bahwa : (mohon dikaitkan

dengan hasil asesmen dan rencana intervensi berkaitan dengan isu well being,
keselamatan dan permanensi anak)
1. misalnya anak menyatakan siap kembali kepada keluarga karena ____
2. misalnya keluarga menyatakan kesediaannya untuk menerima anak kembali
dan melanjutkan pengasuhan anak dalam keluarga (akan melakukan
pengasuhan yang terbaik, menghargai hak-hak anak dan tidak melakukan
kekerasan kepada anak).
3. misalnya, lingkungan keluarga dianggap aman untuk pengembalian anak
4. misalnya, kebutuhan dasar anak, seperti makan, pendidikan dan kesehatan
akan mendapatkan dukungan dari....?

apabila di kemudian hari timbul masalah maka saya akan segera mendatangi
pekerja sosial atau pihak yang berwenang (Dinas Sosial?) dan membicarakan
masalah tersebut dengan pihak yang berwenang setempat sehingga masalah
tersebut dapat diatasi bersama untuk kepentingan terbaik anak.

Pusat Dukungan Anak dan Keluarga – Form Reunifikasi dan Reintegrasi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani oleh pihak terkait,
bertempat di ……………………………………………………….pada hari, tanggal,
bulan dan tahun____

Keluarga yang (Pekerja Sosial)

menerima Anak
(……………………………)
(……………………………)

Saksi - saksi

Kepala panti? Dinas Sosial? atau?

(……………………………) (……………………………)

Pusat Dukungan Anak dan Keluarga – Form Reunifikasi dan Reintegrasi