SULIT

(Confidential)

BORANG PERMOHONAN
Pusat Anak PERMATA Negara
JABATAN PERDANA MENTERI
(........................................................)
A.Butiran Maklumat Anak (Particulars of Child)
1. Nama Anak : ......................................................................................
(Name of child)

2. Umur : ............................
(Age)

3. Alamat kediaman Ibubapa/Penjaga : ..................................................

(Parents/Guardian Address)
...........................................................................
.............................................................
4. Jika Alamat kediaman tidak sama di No. 3 : ............................................................................................
(Address if not the same as no.3)
...............................................................
......................................................................
5. Jarak kediaman Ibubapa/Penjaga dari pusat PERMATA : ............KM.
(Distance from PERMATA Centre )
6. Tarikh Lahir :...................
( Date of Birth )

7. Agama : .....................
(Religion)

8. No. MYKID/Sijil Kelahiran : ..............................

(MYKID No./Birth Cert. No.)

9. Kerakyatan : .............................
(Nationality)

10. Bilangan dan Kedudukan anak dalam keluarga: (sila isi petak berikut)
(Numbers and Position of child in family)
( please fill in the boxes)
Bil

Bil.

Nama Anak-Anak Lelaki

(Name of male siblings)

Umur
(Age)

Nama Anak-Anak Perempuan

(Name of female siblings)

Umur
(Age)

1
2.
3.
4.
5.
6.
11. Pernahkah anda menghantar anak yang lain ke PAPN?
(Have you sent your child to any childcare centre before?)

YA
(Yes)

TIDAK
(No)

Jika YA, sila berikan maklumat berikut (If Yes, please provide the following information):
a) Nama PAPN : .......................................................................................................................
(Name of the Childcare Centre)
b) Alamat PAPN: ......................................................................................................................
(Address of the Childcare Centre)
c) Tempoh berada di PAPN : dari
/
/ 200 hingga
/
/ 200
(period in the Childcare Centre)
12. Status jagaan anak jika ibubapa telah bercerai :
(Status of custody if parents are divorced)
Ibu
(Mother)
ms. 1
(pg.1)

Bapa
(Father)

Lain-lain (sila nyatakan) : ...............................................................

(Others, please state)
Borang Permohonan Pusat Anak PERMATA Negara, JPM.

13. Maklumat kesihatan (Health Information)

a. Adakah anak mempunyai masalah kesihatan
(Do children have health problems)
b. Adakah anak mempunyai masalah kecacatan
(Does the child have a disability)

(YA)
(YES)
(YA)
(YES)

(TIDAK)
(NO)
(TIDAK)
(NO)

B. BUTIR MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA

(Particulars of Parents/Guardian)
PERKARA
(SUBJECT)
a.
Nama
(Name)
b.
Pekerjaan
(Occupation)
c.

d.

e.

f.

No.Telefon
(Telephone no.)

Nama
dan
Alamat Majikan:
(Employers Name
and Address)
Pendapatan
Bulanan
(Monthly Income)
Bantuan
Kewangan
(Financial
sponsorships)

BAPA@PENJAGA (Father@Guardian)

IBU@PENJAGA (Mother@Guardian)

R:

R:

P/O:

P/O:

FAX:

FAX:

HP:

HP:

RM

RM

Adakah anda sedang menerima sebarang bantuan kewangan?

( Do you currently receive any financial support?)
YA (Yes)

TIDAK (No)

Jika YA, sila nyatakan perkara berikut:

(If YES, please complete the following particulars)
a) Penaja Bantuan :.............................................................................
(Sponsor)
b) Jumlah diterima Setiap Bulan: RM................................................
(Amount received monthly)

g.

Status
Perkahwinan
(Marritial Status)

Berkahwin/Duda/Janda/Ibu@bapa Tunggal
(Married/Widower/Widow/Single Parent)

* Makluman (Notification).
Pemilihan calon anak PERMATA adalah tertakluk kepada keputusan panel pemilihan dan
juga tahap kesihatan anak. Keputusan panel pemilihan adalah muktamat. (Selection of candidate is

subject to decision of selection panel and the childs health condition. Decision made by selection
panel is final).
Deklarasi (Declaration).
Saya, ............................................................ mengaku bahawa maklumat yang telah saya berikan
adalah benar. (I declare that every information given is true).
Tarikh (Date) :
..........................................
Tandatangan (Signature)

ms. 2
(pg.2)

Borang Permohonan Pusat Anak PERMATA Negara, JPM.

SENARAI DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN

Salinan Kad Pengenalan Ibubapa

Salinan Slip Pendapatan/ Pengesahan Pendapatan Ibubapa

Salinan Surat Beranak/Mykid Anak

Sila nyatakan Pusat Anak PERMATA Negara yang dipohon.

Sila tandakan () pada kotak berkenaan
Sila sediakan hanya satu (1) salinan sahaja

Nama Anak

:___________________________________

Tarikh Lahir

: ___________________________________

PAPN Dipohon : ___________________________________

*Sila staple permohonan anda
*Sisip kan muka surat ini dihadapan Borang.
*Pengesahan pendapatan hanya BOLEH dilakukan oleh Pegawai Kelas A(Profesional
dan Pengurusan), Ketua Kampung, JKKK.