No. Formulir : ......./ST/........../20...

(Reg. Number)

Periode: …………………………………….

FORMULIR PENDAFTARAN SEKOLAH TUMBUH

(Registration Form Sekolah Tumbuh)
Kelas : ____________________ / Tahun Pelajaran __________
(Class : ___________________ / Academic Year __________)

Isilah dengan lengkap dan tulisan yang jelas

(Please fill in the form completely and write clearly)
DATA CALON SISWA
(STUDENT PERSONAL INFORMATION)
Nama Lengkap - sesuai dengan Akta :
Kelahiran
(Student’s Legal Name) first name middle name(s) surname
Nama Panggilan :
(Nick Name)
Jenis Kelamin  Laki-laki (Male)  Perempuan (Female)
(Gender)
Tempat, Tanggal Lahir :
(Place and Date of Birth)
Kewarganegaraan  WNI (Indonesian)  Lainnya (Others)......................
(Nationality and Ethnicity)
Kebangsaan  WNI (Indonesian)
(Nationality and Ethnicity of Parents)
 Lainnya (Others) : Ayah (Father) : ..................................

Ibu (Mother) : ..................................

Agama :
(Religion)
Bahasa yang digunakan (Language)
a. Bahasa Utama (Mother tongue) :

b. Bahasa Kedua (Second :

language)
:
c. Lainnya (Others)

Alamat domisili :
(Home Address)
No. Telepon/HP :
(Phone Number)
Anak ke- :
(Child Number)
Jumlah Saudara  Saudara Kandung (Sibling) : ....................................
(Number of brother[s]/sister[s])
 Saudara Tiri (Step brother[s]/sister[s]) : ....................

 Lainnya (Others) : ....................................................

Saudara yang sudah bersekolah di :
Sekolah Tumbuh (bila ada)
(Brother[s]/sister[s] enrolled in
Sekolah Tumbuh) (if any)
DATA SEKOLAH ASAL
(PREVIOUS SCHOOL DATA)
Nama Sekolah Asal :
(Previous School Attended)

Lama Belajar Tahun Masuk : Tahun Keluar :

Registration Form Sekolah Tumbuh 1

(Length of study) (Year of Enrollment) (Year of Leaving)
Alamat Sekolah Asal :
(Previous School Address)

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :

(if any)
Keterangan bila pernah pindah :
sekolah - lengkapi data di atas dan
berikan alasan
(Information about moving from
previous school, if any [please
complete the information along with
the reason])
DATA MINAT DAN BAKAT
(INTEREST AND TALENT INFORMATION)
Hobi :
(Hobbies)
Bidang studi yang paling diminati :
(Favorite school subject)
Olahraga yang paling digemari :
(Favorite sports/activity)
Cita-cita :
(Aspiration)
ASESMEN KEBUTUHAN ANAK
(CHILD’S NEEDS ASSESSMENT)
Apakah anak anda pernah mendapatkan/membutuhkan layanan khusus? (Does your child need any
special treatment/therapy?)
a. Tidak (No)
b. Ya, yaitu (beri tanda centang)
(Yes, that is [give tick])
 Berbakat (Gifted)
 Autis (Autism)
 Tuna Rungu (Hearing loss or Deafness)
 Gangguan Pemusatan Perhatian (Attention Deficit Disorder)
 HIV/AIDS
 Hambatan Pendengaran (Hearing impairment)
 Hambatan Penglihatan (Visual impairment)
 Hambatan Bicara (Language and speech delay)
 Hambatan Fisik (Physical disability)
 Alergi Makanan (food allergy) .......................................................................
 Lainnya (Others) ..............................................................................................
c. Apakah anak Anda pernah mengikuti terapi khusus? Sebutkan (Has your child attended any
special therapy? Please mention) ………………………………………………………….……………..
d. Lampirkan dokumennya bila ada (Copy of the most recent psychological/medical assessment
results and/or therapy documents must be attached [within the last months])
DATA ORANGTUA KANDUNG
(PARENTS DATA)
Nama Lengkap (Full Name)
a. Ayah (Father) :

b. Ibu (Mother) :
Alamat (Home Address)
a. Ayah (Father) :

b. Ibu (Mother) :

Nomor Telepon (Phone number)

a. Rumah (Home) :

Registration Form Sekolah Tumbuh 2

 b. Ayah (Father) :

c. Ibu (Mother) :
E-mail
a. Ayah (Father) :

b. Ibu (Mother) :
Agama (Religion)
a. Ayah (Father) :

b. Ibu (Mother) :
Pekerjaan (Occupation) [give description]
a. Ayah (Father) :

b. Ibu (Mother) :
Alamat Kantor (Office Address)
a. Ayah (Father) :

b. Ibu (Mother) :
Penghasilan Rata-rata per Bulan
(Average Income per Month)
a. Ayah (Father)  <Rp 5 juta  Rp 5-15 juta  Rp 15-25 juta  >Rp 25 juta*
(<Rp 5 mill.) (Rp 5-15 mill.) (Rp 15-25 mill.) (>Rp 25 mill.*)

b. Ibu (Mother)  <Rp 5 juta  Rp 5-15 juta  Rp 15-25 juta  >Rp 25 juta*
(<Rp 5 mill.) (Rp 5-15 mill.) (Rp 15-25 mill.) (>Rp 25 mill.*)
DATA WALI MURID
(GUARDIAN DATA)
Nama Lengkap :
(Full Name)
Hubungan dengan Siswa :
(Relationship to Student)
Alamat :
(Address)
No. Telepon (Phone Number)
a. Rumah (Home) :

b. HP (Mobile) :
E-mail :

Agama :
(Religion)
Pekerjaan :
(Occupation)
Alamat Kantor :
(Office Address)
Penghasilan Rata-rata per Bulan  <Rp 5 juta  Rp 5-15 juta  Rp 15-25 juta  >Rp 25 juta*
(Average Income per Month) (<Rp 5 mill.) (Rp 5-15 mill.) (Rp 15-25 mill.) (>Rp 25 mill.*)
KONTAK LAIN YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT
(OTHER CONTACT FOR EMERGENCY CASE)
Nama :
(Name)
Hubungan dengan Siswa :
(Relationship to Student)
No. Telepon (Phone Number) :

Registration Form Sekolah Tumbuh 3

 I. PENGETAHUAN TENTANG SEKOLAH TUMBUH & INKLUSI (KNOWLEDGE OF SEKOLAH TUMBUH AND
INCLUSION)
1. Apa yang Anda ketahui tentang Sekolah Tumbuh? (What do you know about Sekolah Tumbuh?)

2. Mengapa memilih mendaftar di Sekolah Tumbuh? (Why do you choose Sekolah Tumbuh for your
child?)

3. Apakah Anda juga mendaftarkan anak Anda ke sekolah yang lain? (Do you also enroll your child in
another school?)
 Tidak (No)
 Ya, di (Yes, school name)

4. Apa harapan Anda dengan menyekolahkan di Sekolah Tumbuh? (What is / are your expectation/s of
Sekolah Tumbuh?)

5. Apa yang anda ketahui tentang pendidikan inklusif? (What do you know about inclusive education?)
 Tidak tahu sama sekali (No knowledge)
 Tahu sedikit yaitu (Know few things, that is/are) :

6. Apa pendapat anda jika di kelas anak anda, ada anak yang mendapatkan/membutuhkan layanan
khusus, seperti: Autisme atau hambatan belajar? (What is your opinion if there is a student with
disability in your child’s class, such as a child with Autism or other additional learning needs?)

II. PANDANGAN TENTANG PENDIDIKAN (VIEWS ON EDUCATION)

1. Tujuan pendidikan anak menurut Anda (What is/are your opinion on your child's educational goals) :

2. Pendekatan guru siswa yang baik menurut Anda (What is a positive student-teacher relationship in
your opinion) :

3. Metode pembelajaran yang efektif menurut Anda (What is an effective learning method in yur
opinion) :

Registration Form Sekolah Tumbuh 4

III. PENGGUNAAN BAHASA INGGRIS DAN TEKNOLOGI INFORMASI (THE IMPLEMENTATION OF ENGLISH
LANGUAGE AND INFORMATON TECHNOLOGY)
1. Apakah Bahasa Inggris digunakan dalam komuniikasi sehari-hari dalam keluarga? (Do you use
English in daily conversation in your family?)
 tidak sama sekali (not at all)  kadang-kadang (occasionally)  sering (frequently)

2. Apakah keluarga menyediakan sumber-sumber belajar dalam bahasa Inggris di rumah? (Is there any
English learning resources provided at home?)
 Tidak (No)
 Ya, sebutkan jenisnya (Yes, please specify)

3. Bentuk-bentuk akses informasi di rumah (Information access at home)

 Koran, sebutkan (Newspaper, please specify)

 Majalah, sebutkan (Magazine, please specify)

 Program TV channel, sebutkan (TV channel program, please specify)

 Internet

 Media sosial, sebutkan (Social media, please specify)

 Lainnya (Others)

4. Sekolah Tumbuh menggunakan Cambridge Curriculum Primary Program (CIPP) untuk

SDT1,2/Internasional Primary Curriculum (IPC) untuk SDT3,4/International Middle Year Curriculum
(IMYC) untuk SMP dan Cambridge Curriculum untuk SMA sebagai pelengkap dengan Bahasa Inggris
sebagai bahasa pengantar. Bagaimana menurut anda? (Sekolah Tumbuh applies CIPP/ IPC/IMYC with
a combination of National and Local subjects. What is/are your opinion about this?)

5. Bentuk dukungan apa yang akan Anda berikan untuk membantu anak Anda dalam mempelajari
CIPP/IPC/IMYC? (What kind of supports that you would provide to help your child in learning
CIPP/IPC/IMYC/Cambridge?)

IV. KOMITMEN WAKTU (TIME COMMITMENT)

 Menetap (permanent)
 Tinggal sementara di Jogja untuk (temporary stay in Jogja for)____________bulan/tahun ke depan
(months/years ahead)
 Lainnya (Others)

V. KOMITMEN KETERLIBATAN (COMMITMENT OF INVOLVEMENT)

1. Apakah Anda mau terlibat sebagai Parent Committee (Do you want to get involved as a Parent
Committee) :
 Tidak (No)
 Ya, waktu yang bisa saya berikan setiap bulannya kira-kira (Yes, I can offer) ____ hari (day/s per
month)
2. Bentuk-bentuk dukungan apakah yang bisa Anda berikan untuk meningkatkan kualitas pembelajaran
anak (What kind of supports would you give to improve the quality of children's learning) :

Registration Form Sekolah Tumbuh 5

  Resource person mengajar di kelas, bidang/keahlian/ketrampilan (As a resource person to teach in
the classroom, field / expertise / skills)
 Akses/jaringan dengan institusi/kelompok lain seperti perpustakaan, museum, restaurant,
seniman, komunitas lainnya (Access / networking with institutions / groups such as libraries,
museums, restaurants, artists, other communities) :
 Lainnya (Others)
3. Bagaimana komitmen Anda untuk terlihat dalam parents meeting dan parents education? (Would
you contribute/participate in parents meeting and parents education?)

VI. LOKASI (LOCATION)

Pilihan Lokasi Sekolah (school location choice):
 SD Tumbuh 1, Jl. AM Sangaji No. 48 Jetis Yogyakarta
 SD Tumbuh 2, Kompleks Jogja Nasional Museum (JNM), Jl. Amri Yahya No. 1 Wirobrajan
Yogyakarta.
 Preparatory & SD Tumbuh 3 (Tumbuh Primary School), nDalem Mangkubumen KT III / 264
Ngasem Yogyakarta
 SD Tumbuh 4, Jl. KH. Ali Maksum Desa Panggungharjo Sewon Bantul
 Tumbuh High School (SMP & SMA), Jl. KH. Ali Maksum Desa Panggungharjo Sewon Bantul

IZIN ORANG TUA

(PARENT CONSENT)
Saya  mengizinkan  tidak mengizinkan foto dan Saya  mengizinkan tidak mengizinkan anak saya
video kegiatan anak saya untuk kepentingan : membawa laptop/gadget untuk kepentingan :
I do  do not  give permission for the school to I do  do not  give permission for my child to
use my child’s photo and video for: bring his/her gadget for:
 Display sekolah (school display)  Pembelajaran sehari-hari (daily learning)
 Website dan media sosial sekolah (school’s  Hanya saat ICT/klub komputer (ICT/computer
website and social media) club only)
 Publikasi cetak sekolah (school’s publication)
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis ini adalah informasi yang sebenar-benarnya. (I hereby
declare that all the information written in this form is true and correct)
Tanda Tangan (Signature) Tanggal (Date) :

( )

*Formulir sudah sah jika sudah dibubuhi dengan stempel sekolah (This form is valid when stamped by the
school)
*Berilah tanda pada  pilihan yang sesuai (Thick  the appropriate choice)

Tanda Tangan Orangtua

(Parent’s Signature)

Registration Form Sekolah Tumbuh 6