KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA HINDU NEGERI GDE PUDJA MATARAM

Sekretariat : Jalan Pancake No. 7B Mataram Vista (081939877932) Ghenia (089686753676)

Mataram, 30 April 2021

Nomor : 02/B/UKMOR/IAHN-GPM/IV/2021
Lamp :-
Perihal : Permohonan Pergantian

Specimen Buku Rekening

Kepada
Yth. Kepala Cabang BRI KCP Sriwijaya
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pergantian Pengurus Unit Kegiatan Mahasiswa Olahraga
(UKMOR) Institut Agama Hindu Negeri Gde Pudja Mataram Periode 2020/2021 tanggal 29
Maret 2021. Maka dengan ini kami perlu pergantian Specimen untuk kelancaran transaksi
Keuangan UKMOR.
Pergantian Specimen Sebagai berikut :
Nama : Vande Wayan Palguna Satadji
Tempat/ Tanggal Lahir : Mataram, 22 September 1999
Jenis Kelamin : Laki – laki
Jabatan : Bendahara
Digantikan dengan
Nama : Andi
Tempet/ Tanggal lahir:
Jenis Kelamin : Laki - laki
Jabatan : Bendahara
Demikian surat permohonan perubahan Specimen ini kami buat dengan sebenarnya, atas
perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih
Unit Kegiatan Mahasiswa Olahraga
IAHN Gde Pudja Mataram
Ketua, Sekretaris,
I Kadek Dwi Saputra Ni Luh Milenia Wulandari
NIM. 191 331 13 NIM 191 331 50
Mengetahui,
IAHN Gde Pudja Mataram
Pembina UKMOR,

Dewa Nengah Wika S.Ag

NIP. 196905172003121001