PEMERINTAH KOTA BIMA

DINAS PENDIDIKAN
SDN 12 SARAE KOTA BIMA
NPSN 50204693, SARAE, Kecamatan RasanaE Barat
Kota Bima - Nusa Tenggara Barat. Telp 0374/45128, Fax , Email sdn12kotabima@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fatimah
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SDN 12 SARAE KOTA BIMA

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodikdasmen
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan
dengan keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kota Bima, 12-07-2019

Kepala Sekolah
SDN 12 SARAE KOTA BIMA

( Fatimah )
NIP : 197204051994032008

1 dari 14
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS PENDIDIKAN
SDN 12 SARAE KOTA BIMA
NPSN 50204693, SARAE, Kecamatan RasanaE Barat
Kota Bima - Nusa Tenggara Barat. Telp 0374/45128, Fax , Email sdn12kotabima@gmail.com

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SDN 12 SARAE KOTA BIMA

NPSN : 50204693
Bentuk Pendidikan : SD
Status Sekolah : Negeri
Status Kepemilikan : Pemerintah Daerah
SK Izin Operasional : 508
Tanggal SK : 2015-09-07
Alamat : SARAE
Desa/Kelurahan : Sarae
Kecamatan : RasanaE Barat
Kabupaten/Kota : Kota Bima
Propinsi : Nusa Tenggara Barat
RT : 6
RW : 2
Nama Dusun :
Kode Pos : 84117
Lintang : -8.4507567
Bujur : 118.7265083
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 53
Tanggal SK : 1950-09-05
Rekening BOS : 0052230784010
Nama Bank : NTB
Nama KCP/Unit :
Atas Nama : SDN 12 KOTA BIMA
MBS : Tidak
Tanah Milik : 8000
Tanah Bukan Milik : 0
Nomor Telepon : 0374/45128
Nomor Fax :
Email : sdn12kotabima@gmail.com
Website :

2 dari 14
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS PENDIDIKAN
SDN 12 SARAE KOTA BIMA
NPSN 50204693, SARAE, Kecamatan RasanaE Barat
Kota Bima - Nusa Tenggara Barat. Telp 0374/45128, Fax , Email sdn12kotabima@gmail.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Panjang (m) Lebar (m) Kepemilikan Kondisi Kerusakan
1 Ruang Guru Ruang Guru 8.0 7.0 Milik Rusak Ringan
2 Kamar Mandi/WC Guru Laki-laki Ruang 2.0 2.0 Milik Rusak Ringan
3 Kamar Mandi/WC Siswa Laki-laki Ruang 2.0 2.0 Milik Rusak Ringan
4 Kamar Mandi/WC Siswa Perempuan Ruang 2.0 2.0 Milik Rusak Ringan
5 Rumah Dinas Kepala Sekolah Ruang 9.0 6.0 Milik Rusak Ringan
6 Ruang Teori/Kelas Ruang Kelas III 7.0 8.0 Milik Rusak Sedang
7 Ruang Teori/Kelas Ruang Kelas V 7.0 8.0 Milik Rusak Sedang
8 Ruang Kepala Sekolah kantor 7.0 7.0 Milik Rusak Ringan
9 Ruang Perpustakaan Ruang Perpustakaan 9.0 6.0 Milik Rusak Ringan
10 Ruang Teori/Kelas Ruang Kelas I 7.0 8.0 Milik Rusak Sedang
11 Ruang Teori/Kelas Ruang Kelas VI 7.0 8.0 Milik Rusak Sedang
12 Ruang Teori/Kelas Ruang Kelas IV 7.0 8.0 Milik Rusak Sedang
13 Ruang Teori/Kelas Ruang Kelas II 7.0 8.0 Milik Rusak Ringan

3 dari 14
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS PENDIDIKAN
SDN 12 SARAE KOTA BIMA
NPSN 50204693, SARAE, Kecamatan RasanaE Barat
Kota Bima - Nusa Tenggara Barat. Telp 0374/45128, Fax , Email sdn12kotabima@gmail.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

P
1 Moh. Arifn L 5272041908820001 198208192009011006 2151760662120003 Guru Mapel PNS 1982-08-19 2018-08-09
08:21:30.807
2 Suryatin P 5272014205640002 196405021984032009 1834742643300032 Kepala PNS 1964-05-02 2018-08-09
Sekolah 08:21:30.807
3 Eka Setiawati P 5272016009830002 198309202014062005 5252761662300073 Guru Kelas PNS 1983-09-20 2018-08-09
Bimantari 08:21:30.807
4 Iklimah P 5272017011800003 198011302011012008 2462758660300083 Guru Kelas PNS 1980-11-30 2018-08-09
08:21:30.807
5 Nurendryatiman P 5272015603860005 5638764665300082 Guru Kelas Guru 1986-03-16 2018-08-09
Honor 08:21:30.807
Sekolah
6 Muhidin L 5272021408040004 1039756658200013 Guru Kelas Guru 1978-07-07 2018-08-09
Honor 08:21:30.807
Sekolah
7 Rosmah P 5272015606610001 196106161983032014 3948739640300022 Guru Kelas PNS 1961-06-16 2018-08-09
08:21:30.807
8 M. Saleh L 5272010107680170 Guru Mapel Guru 1966-12-31 2018-08-09
Honor 08:21:30.807
Sekolah
9 Kurniati P 5272014100198230 7741763664300012 Guru Kelas Guru 1985-04-09 2018-08-09
4 dari 14
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS PENDIDIKAN
SDN 12 SARAE KOTA BIMA
NPSN 50204693, SARAE, Kecamatan RasanaE Barat
Kota Bima - Nusa Tenggara Barat. Telp 0374/45128, Fax , Email sdn12kotabima@gmail.com

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

P
Honor 08:21:30.807
Sekolah
10 Rusli L 5272001100300380 Tenaga Tenaga 1974-08-22 2018-08-09
Administrasi Honor 08:21:30.807
Sekolah Sekolah
11 Nurhayati P 5272015011880012 (tidak diisi) Guru Kelas Guru 1988-11-10 2018-08-09
Honor 08:21:30.807
Sekolah
12 Misbah P 5272170128200020 3562760660300003 Guru Kelas Guru 1982-12-30 2018-08-09
Honor 08:21:30.807
Sekolah
13 Ulinawati P 5272010307070037 7141752655300003 Guru Kelas Guru 1974-08-09 2018-08-09
Honor 08:21:30.807
Sekolah
14 Oma Irama L 5272031510820001 3347760662200023 Guru Mapel Honor 1982-10-15 2018-08-09
Daerah 08:21:30.807
TK.II
Kab/
Kota
15 Abdul Farid L 5272050209830002 2234761663110053 Guru Kelas Honor 1983-09-02 2018-08-09
Daerah 08:21:30.807
TK.II
Kab/
Kota
5 dari 14
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS PENDIDIKAN
SDN 12 SARAE KOTA BIMA
NPSN 50204693, SARAE, Kecamatan RasanaE Barat
Kota Bima - Nusa Tenggara Barat. Telp 0374/45128, Fax , Email sdn12kotabima@gmail.com

No Nama L/ NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Induk

P
16 Marlia P 5272014507770007 197707052014062010 9037755656300103 Guru Kelas PNS 1977-07-05 2018-08-09
08:21:30.807
17 Supardin L 5272033112790022 197912312009011009 8563757659110263 Guru Kelas PNS 1979-12-31 2018-08-09
08:21:30.807

6 dari 14
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS PENDIDIKAN
SDN 12 SARAE KOTA BIMA
NPSN 50204693, SARAE, Kecamatan RasanaE Barat
Kota Bima - Nusa Tenggara Barat. Telp 0374/45128, Fax , Email sdn12kotabima@gmail.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Moving Class

1 KELAS 1 1 Ruang Kelas I Iklimah Kurikulum SD 2013 Tidak
2 KELAS 2 2 Ruang Kelas II Eka Setiawati Bimantari Kurikulum SD 2013 Tidak
3 KELAS 3 3 Ruang Kelas III Abdul Farid Kurikulum SD KTSP Tidak
4 KELAS 4 4 Ruang Kelas IV Marlia Kurikulum SD 2013 Tidak
5 KELAS 5 5 Ruang Kelas V Rosmah Kurikulum SD 2013 Tidak
6 KELAS 6 6 Ruang Kelas VI Supardin Kurikulum SD KTSP Tidak

7 dari 14
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS PENDIDIKAN
SDN 12 SARAE KOTA BIMA
NPSN 50204693, SARAE, Kecamatan RasanaE Barat
Kota Bima - Nusa Tenggara Barat. Telp 0374/45128, Fax , Email sdn12kotabima@gmail.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

1 ADI PRAANATA MALO L 5272003012012001 0123537640 1 KELAS 1
2 ALLKHAFILI SUPARMAN L 5272107031200001 0129733399 1 KELAS 1
3 A RUL SOLIHIN L 5272011502120002 0125702459 1 KELAS 1
4 CITRA NAYLA P 5272026052012001 0124005897 1 KELAS 1
5 ENDANG KHUMAIRAH P 0125822983 1 KELAS 1
6 M Nijam Syai ullah L 5272011300120001 0124472847 1 KELAS 1
7 M. TRIAN ALAMSYAH L 5272011205120002 0121344271 1 KELAS 1
8 MUHAMMAD ADITYA SAPUTRA L 5272011305120002 0125897163 1 KELAS 1
9 MUHAMMAD AL FATHIR L 5272504201600005 0126077240 1 KELAS 1
10 MUHAMMAD FIRDAUS L 0112108215 1 KELAS 1
11 MUHAMMAD NAUFAL L 0124232515 1 KELAS 1
12 NADIRA SABRIANI P 5272015505120001 0125061280 1 KELAS 1
13 NUR RAHMAN AULIA P 5272055903120002 0129150521 1 KELAS 1
14 Amelia Cinta Amelia P P 5272025052011000 0118889996 2 KELAS 2
15 A ilah Sahbania P 7317025007110001 0112184954 2 KELAS 2
16 Bayu Saputra L 5272012606110001 0115831302 2 KELAS 2
17 Danin afra Imani L 5272016203110001 0111717923 2 KELAS 2
18 M. Aldino L 5272010312000030 0101196479 2 KELAS 2
8 dari 14
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS PENDIDIKAN
SDN 12 SARAE KOTA BIMA
NPSN 50204693, SARAE, Kecamatan RasanaE Barat
Kota Bima - Nusa Tenggara Barat. Telp 0374/45128, Fax , Email sdn12kotabima@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

19 M. Yusu Robin L 0091617295 2 KELAS 2
20 Maidah Herliana P 5272016212110001 0113786132 2 KELAS 2
21 Marcelo Emanuel Lambah L 5272012406110003 0113500618 2 KELAS 2
22 Maria Melsiana Ina P 0108560019 2 KELAS 2
23 Maro Aldika Pranata Umbu L 0107339366 2 KELAS 2
24 Muhammad Fabil Setiawan L 5272012112110002 0117875801 2 KELAS 2
25 Muhammad Rizki L 0076745541 2 KELAS 2
26 Muzab L 0105799763 2 KELAS 2
27 Rehan Ste anus Bou L 5272025092011000 0115912371 2 KELAS 2
28 St . Salmah P 5272015404110001 0117958811 2 KELAS 2
29 ahra Syakira Azzahra P 5272014612110001 0114154512 2 KELAS 2
30 Abdul Rahman L 5272010409100004 0104841511 3 KELAS 3
31 Apris Armanda L 5272030404109005 0102829860 3 KELAS 3
32 Ari Irwansyah L 5272027052009001 0095620952 3 KELAS 3
33 Da a Alrahman L 5272016022010001 0108482682 3 KELAS 3
34 Enjelina Risna Lende P 5272029032010001 0106179861 3 KELAS 3
35 Fari Saputra L 5272006122009001 0099479586 3 KELAS 3
36 Faris Muhammad L 5272011304110002 0103678029 3 KELAS 3
37 Faturrahman L 5272011405100002 0101069419 3 KELAS 3
38 Hety Purnama P 5272015710000001 0106587257 3 KELAS 3

9 dari 14
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS PENDIDIKAN
SDN 12 SARAE KOTA BIMA
NPSN 50204693, SARAE, Kecamatan RasanaE Barat
Kota Bima - Nusa Tenggara Barat. Telp 0374/45128, Fax , Email sdn12kotabima@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

39 Klaudiana Fernita Siti P 5272014906100001 0107799108 3 KELAS 3
40 M. Fur an ulfkar L 5272012007100004 0101827140 3 KELAS 3
41 Maria A elina Mersiana Ledi P 5272019102010000 0107441885 3 KELAS 3
42 Muhammad Arlis L 5272012607100001 0097549563 3 KELAS 3
43 Nabila P 5272054601000002 0101094975 3 KELAS 3
44 Nanda P 5272004102010001 0102288612 3 KELAS 3
45 Nur Awaliati Pelita P 5272016910100002 0102647269 3 KELAS 3
46 Nur Ratim P 5272003022009001 0093722135 3 KELAS 3
47 Nurul Aprilianti P 5272025104100001 0102356914 3 KELAS 3
48 Pius Bernado Dewa Bobo L 5272020082010001 0108324407 3 KELAS 3
49 Rahma P 5272015612100001 0105001386 3 KELAS 3
50 Raisa Ramadhan L 5272010308100002 0104935598 3 KELAS 3
51 Rikardo Rossiano Jesson L 5272003042008001 0083560917 3 KELAS 3
52 Ti atul Usama L 5206131505100002 0105214810 3 KELAS 3
53 A riansyah L 5272003062008000 0089786336 4 KELAS 4
54 Arya Gusti Rahmadani L 0074687932 4 KELAS 4
55 Aura Cantika P 0097641570 4 KELAS 4
56 Decarabiatun P 0082527329 4 KELAS 4
57 Dewi Ramadhani P 5272045809090001 0097283447 4 KELAS 4
58 Dwi Maulidan P 0094136528 4 KELAS 4

10 dari 14
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS PENDIDIKAN
SDN 12 SARAE KOTA BIMA
NPSN 50204693, SARAE, Kecamatan RasanaE Barat
Kota Bima - Nusa Tenggara Barat. Telp 0374/45128, Fax , Email sdn12kotabima@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

59 Fitri Ningsih P 0068093751 4 KELAS 4
60 Indriani Cantika Bili P 0092388295 4 KELAS 4
61 Jihan Sulastri P 0085346976 4 KELAS 4
62 Jum atat Akbar L 0092092033 4 KELAS 4
63 Juniarti P 0091729625 4 KELAS 4
64 Muh Al Mahdin L 0095881026 4 KELAS 4
65 Muh. I ra Rizky L 0094292967 4 KELAS 4
66 Muhammad Adam L 0063252829 4 KELAS 4
67 Mustakim L 0075893447 4 KELAS 4
68 Nadiatun Soleha P 0015841477 4 KELAS 4
69 Nuristi omah P 5272030122009001 0093843234 4 KELAS 4
70 Nurjulyana P 5272018072009001 0093768776 4 KELAS 4
71 Safra Nurhasanah P 5272001092009001 0093431302 4 KELAS 4
72 Siti Risma Ardila P 5272014052009001 0095329369 4 KELAS 4
73 Tita Kirana P 5272017011070003 0079817015 4 KELAS 4
74 Adinda P 5272016407070003 0077876994 5 KELAS 5
75 Airin P 5272016012070001 0079167753 5 KELAS 5
76 Al Fatunnisah P 5272027022008001 0084348597 5 KELAS 5
77 Anastasia Rasti Lende P 5272016703090002 0075940508 5 KELAS 5
78 Arni Citari Lembah P 0084691795 5 KELAS 5

11 dari 14
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS PENDIDIKAN
SDN 12 SARAE KOTA BIMA
NPSN 50204693, SARAE, Kecamatan RasanaE Barat
Kota Bima - Nusa Tenggara Barat. Telp 0374/45128, Fax , Email sdn12kotabima@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

79 Bunga Citra Lestari P 5272028112007001 0076273815 5 KELAS 5
80 Dhiyaul Ha Riz R L 0081188897 5 KELAS 5
81 Fahril Arahman L 0088912206 5 KELAS 5
82 Fani Angriani P 0081714582 5 KELAS 5
83 Fikri Ardian L 0083201451 5 KELAS 5
84 Juhratul Nisa P 5272015412070001 0074406823 5 KELAS 5
85 Jul aizah L 5272016411080002 0087953638 5 KELAS 5
86 Juli Yanti Putri Sari P 0081177240 5 KELAS 5
87 Laorah Lestari P 0089789775 5 KELAS 5
88 M. Akbar Maulana L 0071748223 5 KELAS 5
89 M. Faisal L 5272012405070001 0071332194 5 KELAS 5
90 M. I bal Al arizi L 0089326938 5 KELAS 5
91 M. Rizky L 5272012311070015 0084533040 5 KELAS 5
92 Marzela Goko Buni P 0086236456 5 KELAS 5
93 Melisa P 0066281003 5 KELAS 5
94 Muhammad Ade L 0088977526 5 KELAS 5
95 Muhammad Rusdin L 0084730947 5 KELAS 5
96 Nadia Agustin L 0088798099 5 KELAS 5
97 Nafsha Maghfra P 0089932314 5 KELAS 5
98 Nayla P 5272021082008001 0087890215 5 KELAS 5

12 dari 14
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS PENDIDIKAN
SDN 12 SARAE KOTA BIMA
NPSN 50204693, SARAE, Kecamatan RasanaE Barat
Kota Bima - Nusa Tenggara Barat. Telp 0374/45128, Fax , Email sdn12kotabima@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

99 Rizki L 5272021042008001 0084788066 5 KELAS 5
100 Solihatunnysa P 5272014804080003 0081919430 5 KELAS 5
101 Ummiah Jahro P 5272001012008001 0084379666 5 KELAS 5
102 Yusu Rahman Jaidin L 5272015032006001 0067728412 5 KELAS 5
103 ulflka L 5272011305050001 0056709378 5 KELAS 5
104 Ade Ilmawan Putra L 5272012207070001 0076240824 6 KELAS 6
105 Ali Tyam Pahle i L 5272010211070001 0075414495 6 KELAS 6
106 Anandita Kirani P 5272003052007001 0074364256 6 KELAS 6
107 APRIL MAULANA L 5272000614820001 0082071828 6 KELAS 6
108 AULIATUN NISSA P 5272026301080001 0089884129 6 KELAS 6
109 DESWITA MAHARANI P 5272011122007001 0071796721 6 KELAS 6
110 FELISITAS REVALINA LENDE P 5272028012008001 0074746131 6 KELAS 6
111 INDRA SAPUTRA BILI L 5272024112007000 0079836045 6 KELAS 6
112 IRMAH MEI RITASARI P 5272034905070003 0077484016 6 KELAS 6
113 ISVI NAYLA AHRA P 5272012122007000 0074147844 6 KELAS 6
114 Kesya Islamiyah P 5272014303070001 0071285092 6 KELAS 6
115 M. Farel Ardiansyah L 5272010403070001 0077180108 6 KELAS 6
116 M. SALEH L 5272011203070004 0074729163 6 KELAS 6
117 Maria Danga P 5272016212060001 0067704181 6 KELAS 6
118 MARTINUS ROMI ANCE L 5272010211060001 0087271396 6 KELAS 6

13 dari 14
 PEMERINTAH KOTA BIMA
DINAS PENDIDIKAN
SDN 12 SARAE KOTA BIMA
NPSN 50204693, SARAE, Kecamatan RasanaE Barat
Kota Bima - Nusa Tenggara Barat. Telp 0374/45128, Fax , Email sdn12kotabima@gmail.com

No Nama L/P NIK NISN Tingkat Rombel

119 Mismita P 5272014505080002 0087876480 6 KELAS 6
120 Muh. Rizal L 5272010308070003 0079835192 6 KELAS 6
121 Muhammad Aktsar L 5272011008070002 0076826987 6 KELAS 6
122 Muhammad Dirmansyah L 5272023102007001 0076356693 6 KELAS 6
123 MUHAMMAD KEMAL FIRDAUS L 5272006022008000 0087490166 6 KELAS 6
124 Nikita A rillia P 5272014904070001 0072541183 6 KELAS 6
125 NUR ITIYA P 5272015505080003 0089250548 6 KELAS 6
126 NUR MEILANI P 5272005052007001 0076907622 6 KELAS 6
127 Nurchaya A rora P 5272014112080002 0081192257 6 KELAS 6
128 RE A FAHLEVIS L 5272027102006001 0066058581 6 KELAS 6
129 Saira P 5272014702070001 0079848571 6 KELAS 6
130 Senja Aris Munandar L 5272010504060002 0062321589 6 KELAS 6
131 SUBHAN SYAFRIANSYAH L 5272022072006001 0067630558 6 KELAS 6
132 YOHANIS BULU L 5272013022005001 0069685320 6 KELAS 6
133 AHRA KHAIRUNNISA P 5270150820070001 0077995480 6 KELAS 6

14 dari 14