I. INFORMASI UMUM
Tanggal Pengkajian: Waktu :
Nama : RM :
RIWAYAT KESEHATAN
Diagnosa Medis :
Keluhan Utama
Saat MRS :
Saat Pengkajian :
Genogram :
II. FISIOLOGIS
OKSIGENASI
Batuk : Ya Tidak Sesak : Ya Tidak
Produktif Non Produktif Fatique : Ya Tidak
Bersih Putih Hijau
Kuning Merah
Inspeksi
Nafas : RR : Irama : Normal Bradypnea Takypnea
Cheyne-stokes Kussmaul
Simetris : Tidak Ya
Retraksi dada : Tidak Ya
Palpasi
Taktil Fermitus : Kanan Kiri
Perkusi
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN & NERS
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
Resonance Letak
Hiperresonance Letak
Flat Letak
Dullnes Letak
Tympany Letak
SIRKULASI
Fisik
TD : Nadi : Irama Reguler Irreguler
Konjungtiva : Normal Pucat Kekuatan Kuat Lemah
Absent
Membran : Normal Pucat Sianosis Ya Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat Ya Tidak
Kapillary refill : 1 detik Akral dingin Ya Tidak
Bunyi jantung S1 – S2 normal Gallop
Paradoksial Nilai Murmur Nilai normal
Hematologi Laboratorium :
Red Blood Cell (RBC) 4,6 – 6,2 106/µL
Hemoglobin (Hgb) 13 – 18 g/dL
NUTRISI
Hematocrit (Hct) 40% – 54%
White BloodFisik
Cell (WBC) 5.0 – 10.0 103/µL
TB :
Trombosit (Tromb) cm BB : kg IMT : 150 – 440 103/µL
Laboratorium :
Nilai Nilai normal High/Low
Albumin 3,2 – 5,2 g/dL
Bilirubin total ___________________
Bilirubin direk ___________________
Bilirubin inderik ___________________
Calcium 8,1 – 10,4 mg/dL
SGOT 0 – 38 U/L
SGPT 0 – 41 U/L
ELIMINASI
Fisik
BAK : Keluhan = tidak merasakan BAK (dengan DC)
Anuria (< 50 ml/hr) Dysuria (kesusahan kemih)
Nocturia Polyuria Inkontenensia
Rasa Panas Distensi bladder
Jumlah Sebelum sakit : cc Saat sakit : cc
Warna Kuning Merah
Penggunaan obat :
dieuretik
BAB : Keluhan
Belum BAB ______hari
Konstipasi ________hari
Diare ____________hari
Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : __________x/hr Saat sakit : ___________x/hr
Warna Kuning Merah Hitam
Penggunaan obat Iya Tidak
pencahar
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Fisik
ADL Independent Bantuan sebagian Dependent
Kemampuan rentang gerak :
Kepala Fleksi Ektensi Rotasi
Bahu Elevasi Depresi
Lengan bawah
Tangan
Kaki
Barthel Indek
(Lingkari pada data yang ada temukan)
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu)
2 Terkendali teratur
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter
berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24 jam)
2 Mandiri
Keterangan :
20 : Mandiri
12 - 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
Total Skor
SENSORI
Nyeri P : Provokatif _________________________________________________
Q: Quality _________________________________________________
R: Regio _________________________________________________
S: Severy _________________________________________________
T: Timing _________________________________________________
Penglihatan : __________________________________________________________________
Penciuman : Sumbatan Kanan/Kiri Perdarahan Kanan/ Kiri
Pengecapan : Manis Asin Asam
Pendengaran : Kanan Kiri
CAIRAN ELEKTROLIT
Intake cairan sebelumnya : _________cc.
Intake Output
Minum : _____________ ml/hr Urine : _____________ ml/hr
Intravena : _____________ ml/hr Drain : _____________ ml/hr
IWL : _____________ ml/hr
Diare : _____________ ml/hr
Muntah : _____________ ml/hr
Perdarahan : _____________ ml/hr
Laboratirium
Nilai Nilai normal H/L
Natrium 137-150
Kalium 3,5-5,3
Kalsium 8,1-10,4
Klorida 99-111
NEUROLOGI
Status Mental
LOC (Level of Consiousness) : Alert Letargi Unreponsive
Memory : Panjang Pendek
Perhatian : Dapat mengulang Tidak dapat mengulang
Bahasa : Baik Tidak
Kognisi : Baik Tidak
Orientasi : Orang Tempat Waktu
Saraf sensori : Nyeri tusuk Suhu Sentuhan
ENDOKRIN
Kalenjar tiroid Pembesaran: Tidak Ya
Tremor : Tidak Ya
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN & NERS
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
4. Ideal diri
Apa yang menjadi tujuan hidup anda?
Dengan kondisi sekarang apakah tujuan tersebut bisa realistik tercapai?
Apa yang dapat anda lakukan dengan kondisi sekarang untuk mencapai tujuan anda?
Apa harapan anda dengan kondisi saat ini?
V. INTERDEPENDEN
Siapakah orang yang anda rasa sangat penting untuk anda?
Ceritakan arti atau kedekatana orang tersebut sehingga penting untuk anda?
Adakah orang lain yang dekat dengan anda?
Siapakah orang yang anda percayai dalam setiap masalah anda?
Bagaimana hubungan anada dengan keluarga, teman atau lingkungan sosial lain ?
VIII. PERENCANAAN
No.
Diagnosa NOC Intervensi (NIC)
Dx
Tujuan :
Kriteria Hasil :
NOC (Kode) :
No. Indikator 1 2 3 4 5
Keterangan Penilaian :
1 : idak sesuai
2 : g tidak sesuai
3 : adang tidak sesuai
4 : ang tidak sesuai
5 : esuai
IX. IMPLEMENTASI
Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : Skoring
Keterangan Skoring :
1:-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
S O A P I E
FORMAT PENILAIAN
Nama : Kelompok :
Tgl evaluasi : Ruang :