ANALISIS KASUS 12 Minggu ke 3

Oleh:

Nama : Hairun R
NIM : R011181733

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN DASAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
A. Skenario Kasus
Seorang perempuan berusia 60 tahun
dirawat diruang ICU dengan penurunan. Hasil
pengkajian : GCS : 10, pasien terpasang ventilator,
terdapat banyak lendir ditenggorokan, frekuensi
pernapasan 28x/menit, suara napas ronchi. Apakah
tindakan keperawatan dasar yang tepat pada kasus
diatas
B. Analisa Data

No Data Masaalah
Do : Bersihan jalan napas tidak efektif
- pasien terpasang
ventilator
- terdapat banyak
1 lendir ditenggorokan
- suara napas ronchi.
- frekuensi pernapasan
28x/menit
- GCS : 10,
- frekuensi pernapasan Gangguan pola nafas
28x/menit
2
- pasien terpasang
ventilator

C. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan napas tidak efektif
b. Gangguan pola nafas
D. Rencana asuhan Keperawatan

Dianosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

Bersihan jalan napas NOC: NIC

tidak efektif - Respirato a. Pastikan kebutuhan oral / tracheal

ry status : Ventilation suctioning.
- Respirato b. Berikan O2
ry status : Airway patency c. Posisikan pasien untuk
- Aspiratio memaksimalkan ventilasi
n Control d. Keluarkan sekret dengan suction
Setelah dilakukan tindakan e. Auskultasi suara nafas, catat
keperawatan pasien adanya suara tambahan
menunjukkan keefektifan jalan f. Berikan bronkodilator
nafas dibuktikan dengan kriteria g. Monitor status hemodinamik
hasil : h. Berikan pelembab udara Kassa
a. Mendemonstrasikan batuk basah NaCl Lembab
efektif dan suara nafas i. Berikan antibiotik  sesuai yang
 yang bersih, tidak ada diresepkan
sianosis dan dyspneu j. Atur intake untuk cairan
(mampu mengeluarkan mengoptimalkan keseimbangan.
sputum, bernafas dengan k. Monitor respirasi dan status O2
mudah, tidak ada pursed l. Jelaskan pada pasien dan keluarga
lips) tentang penggunaan peralatan : O2,
b. Menunjukkan jalan nafas Suction, Inhalasi.
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
c. Saturasi O2 dalam batas
normal
d. Foto thorak dalam batas
normal
E. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Prosedur
tindakan suction

Pengertian
Mengeluarkan cairan atau lendir dari mulut,hidung
atau trachea klien yang tidak dapat mengeluarkan secara spontan.
Tujuan
- Mempertahankan jalan nafas
- Membersihkan secret pada klien yang batuk tidak adekuat
Persiapan Alat
a. Unit pengisap dinding atau unit pengisap yang dapat dibawa
dengan selang penghubung dengan konektor Y, jika
dibutuhkan ( Alat siction)
b. Kateter steril ( Kateter Suction)
c. Kateter yankauer (orofaring)
d. Air steril / air normal salin, baskom steril. ( Alkohol 70%,
Cairan NaCl 0,9 %)
e. Sarung tangan steril, sarung tangan tidak stril
f. Kasah Steril atau handuk
g. Jalan napas oral atau nasal, jika diinginkan
h. Masker / penutup mata.
i. Oksigen dengan perlengkapannya
j. Bag and mask/ambu bag dan slang oksigen
k. Kom berisi air bersih
l. Steteskop,Bengkok,Spoit 5cc steril

Indikasi
- Klien dengan retensi sputum
- Klien dengan Ventilator atau dengan ETT
- Klien dengan Tracheastomy
Kontra Indikasi
- Klien dengan TIK meningkat
- Klien dengan udema paru
Komplikasi
- Hipoksia
- Bradikardi
- Aritmia
- Cardiacarrest
- Trauma mukosa jalan nafas
- Infeksi

Prosedur dan rasional tindakan

No Prosedur
1 Oral suctioning
Fase persiapan
a. Siapkan alat yang diperlukan termasuk ekstraketer.
Hubungkan botol pengumpul lendir dan tube ke sumber
vakum
b. Suctioning siap dengan mengobservasi pernapasan dan
melakukan auskultasi paru-paru
c. Cuci tangan
d. Hidupkan mesin suction untuk memeriksa apakah
system dan pengaturan tekanan berfungsi dengan baik
e. Isi kom steril dengan air steril
f. Posisikan klien dengan kepala lebih rendah
g. Pakai sarung tangan dengan prinsip steril
h. Sambungkan kateter ke tube suction. Gunakan sarung
tangan jika memegang kateter
i. Masukan ujung kateter ke dalam basin dan isap air steril
tersebut
Tahap pelaksanaan
a. Gunakan padded tongue bladdes untuk memisahkan gigi
atas dan gigi bawah
b. Biarkan vent terbuka hingga kontak dengan udara bebas
saat mendorong kateter masuk ke dalam bagian yang
akan di hisap
c. Tutup vent dengan ibu jari dan tarik secara perlahan
sambil memutarkan kateter tersebut antara ibu jari dan
jari lain. Jika isapan terlalu kuat maka lepaskan ibu jari
dari vent
d. Masukkan kateter ke dalam basint dan angkat kembali
kemudian isapkan air steril melalui kateter tersebut
untuk membersihkanya
e. Ulangi 1-4 kali sesuai dengan yang dibutuhkan, tetapi
setiap periode suctioning tidak boleh lebih dari 10 detik
dan jeda waktu antara periode sekitar 1- 3 menit

Tahap tindak lanjut

a. Matikan mesin suction, lepaskan kateter dari tube dan
bungkus tube dengan handuk steril. Bila kateter tersebut
disposable maka langsung dibuang ke tempat sampah
medis
b. Posisikan pasien senyaman mungkin dan lakukan
perawatan mulut
c. Mengkaji efektifitas dari suction dengan mengobservasi
 pernapasan dan melakukan auskultasi paru-paru
d. Catat karakteristik secret, adakah perdarahan dan reaksi
pasien terhadap suction

2 Nasofaringeal suctioning
Tahap persiapan
a. Siapkan alat yang diperlukan termasuk ekstraketer.
Hubungkan botol pengumpul lendir dan tube ke sumber
vakum
b. Suctioning siap dengan mengobservasi pernapasan dan
melakukan auskultasi paru-paru
c. Cuci tangan
d. Hidupkan mesin suction untuk memeriksa apakah
system dan pengaturan tekanan berfungsi dengan baik
e. Atur kekuatan suction sesuai kebutuhan
f. Pastikan bahwa sumber oksigen tersedia
g. Gunakan teknik aseptic, isi kom steril dengan air steril
h. Posisikan klien dengan kepala agak ekstensi
i. Buka bungkus kateter steril, sambung kateter tersebut
pada tabung suction
j. Letakkan ujung kateter pada kom steril dan isapkan air
steril
Tahap Pelaksanaan
a. Biarkan vent terbuka tinggikan ujung hidung lalu
masukkan kateter menysuri dasar hidung
b. Jika terjadi sumbatan jangan dipaksa, tetapi lepaskan
dan masukan pada sudut yang lain ataupun pada lubang
 hidung yang lain
c. Gerakan kateter ke depan secara perlahan sampai masuk
ke dalam trakea
d. Ketika kateter di dalam trakea tutup vent dengan ibu jari
dan tarik kateter perlahan-lahan dengan gerakan
memutar diantara ibu jari dan jari lainya
e. Lepaskan ibu jari dari vent untuk beberapa detik antara
inspirasi
f. Masukan dan keluarkan kateter ke dalam kom steril dan
isap air steril untuk membersihkanya
g. Ulangi prsedur ini sesuai dengan yang dibutuhkan, tetapi
setiap periode suctioning tidak boleh lebih dari 5 detik
atau jeda waktu antara periode sekitar 1-3 menit
3 Endotrakheal atau trakheostomi suctioning
a. Cuci tangan
b. Letakkan handuk di atas dada klien
c. Kenakan sarung tangan
d. Lepaskan ventilator pada klien lalu letakkan konektor
ventilator di atas handuk steril
e. Ventilasikan dan beri oksigen melalui ambubag 4-5 kali
di sesuaikan dengan volume tidal klien
f. Lumasi ujung kateter dengan jelly lalu dengan seksama
masukan kateter suction sejauh mungkin ke dalam jalan
nafas buatan tanpa melakukan pengisapan
g. Lakukan suction dengan gerakan memutar kateter secara
cepat bersamaan dengan menarik kateter keluar
h. Batasi waktu suction 10-15 detik. Hentikan suction
 apabila denyut jantung meningkat sampai 40x/menit
i. Ventilasikan klien dengan ambubag setelah suction tiap
periodenya
j. Jika sekresi sangat pekat, maka dicairkan dengan
memasukan Nacl steril 3-5 cc ke dalam jalan napas
buatan
k. Bilas kateter diantara setiap pelaksanaan suction
l. Lakukan prosedur ini sampai jalan napas bersih terhadap
penggumpalan secret yang ditandai dengan hasil
auskultasi jernih
m. Setelah selesai hubungkan lagi klien dengan ventilator
n. Bereskan alat dan bahan
o. Cuci tangan
p. Terminasi
q. dokumentasi

Kritisi video
Link video : https://youtu.be/4uIt1c_KPvE
Pada video ini prosedur tindakan suction sebagian besar telah
sesuai dengan standar operasional prosedur tindakan suction
pada pasien dengan pemasangan trakeostomi namun masih
ada beberapa yang perlu ditambahkan seperti : penggunaan
sarung harus dilakukan lebih awal sebelum berinteraksi
dengan pasien, terutama saat membuka ventilator
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah

Edisi 8. EGC : Jakarta
Hidayat.A.A (2012). Buku Ajar Kebutuhan Darah Manusia.
Health Books : Jakarta
Jacob.A (2014). Buku Ajar Clinical Nursing Procedures Jilid
I. Binarupa Aksara ; Jakarta
Bulechek, Butcher, Doctherman, & Wagner. (2013). Nursing
Intervension Classification. Philadelphia: Elsevier
Global Right.
Internasional, N. (2018). Diagnosis Keperawatan Defenisi
dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC.
Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson. (2013). Nursing
Outcome Clasification. Philadelphia: Elsevier Global
Right.