PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Diah Ayuningrum Amini, S.Kep

NIM : 202311101093
Tempat Pengkajian : Ruang Mawar, RSD dr. Soebandi, Jember
Tanggal : 06 April 2021

I. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 3148xx
Tanggal Lahir : 25-09-1967 Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 01-04-2021 Jam: 11.54
Pendidikan : Tidak tamat SD Tanggal Pengkajian : 06-04-2021 Jam: 12.30
Alamat : Dsn. Banjarejo, Gumukmas Sumber Informasi : Klien dan keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Hernia Scrotalis Sinistra, Sepsis, Nekrosis Ileum

2. Keluhan Utama:
Nyeri pada area operasi

3. Riwayat penyakit sekarang:

Keluarga mengatakan bahwa 1 minggu sebelum dibawa ke RS klien sedang mengangkat
kayu di rumahnya dan tiba-tiba nyeri dirasakan pada area skrotum dan diketahui
terdapat tonjolan. Klien mengatakan pada saat itu sudah mencoba untuk menekan
hernia namun posisinya tidak kembali ke dalam, dan semakin membesar. Klien dan
keluarga mengatakan tidak langsung membawa klien ke pelayanan kesehatan dan hanya
dibawa ke tempat pemijatan, hingga akhirnya klien dibawa ke Puskesmas pada tanggal
30 Maret 2021 untuk memeriksakan kondisinya yang tidak kunjung membaik. Selama di
Puskesmas keluarga mengatakan bahwa klien hanya diperiksa dan mendapat obat
namun tidak rawat inap. Dua hari setelah memeriksakan kondisisnya di Puskesmas,
klien dan keluarga mengatakan nyeri yang dirasakan klien masih berat dan hernia tidak
kunjung mengecil, akhirnya klien pada tanggal 1 April 2021 dibawa kembali ke
Puskesmas Umbulsari melalui IGD, dan akhirnya klien dirujuk ke RS dr. Soebandi
Jember. Klien tiba di RS dr. Soebandi Jember pada pukul 11.54 melalui IGD, didapatkan
hasil pemeriksaan hernia scrotalis, massa kurang lebih 15x10 cm, konsistensi padat
lunak. Klien melakukan tindakan operasi laparotomy, hernioplasti, dan iliostomy pada
tanggal 2 April 2021 pukul 07.30-12.30 WIB. Setelah itu klien dipindahkan ke Ruang
Mawar pada pukul 14.45 untuk dilakukan perawatan dan pemantauan pasca operasi.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya klien memiliki riwayat hipertensi, dan
hernia yang dialami saat ini sudah diderita kurang lebih sejak 3 tahun yang lalu,
selain itu klien dan keluarga mengatakan bahwa tidak memiliki riawayat penyakit
lain.
 b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Keluarga dank lien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat alergi makanan
dan obat-obatan.

c. Imunisasi:
Klien mengatakan sudah lupa apa saja imunisasi yang pernah didapatkan

d. Kebiasaan/pola hidup/life style:

Keluarga mengatakan bahwa klien sudah tidak merokok lagi sejak kurang lebih 1
tahun yang lalu, klien hanya beraktivitas di rumah dan istirahat tidak pernah kurang.
Klien juga mengatakan olahraga yang dilakukan hanya jalan santai di pagi hari.

e. Obat-obat yang digunakan:

Keluarga mengatakan bahwa apabila klien sakit biasanya jarang memeriksakan
kondisinya ke tenaga kesehatan dan hanya mengkonsumsi obat-obatan warung, klien
berkunjung ke pelayanan kesehatan hanya saat kondisi yang dirasakan sudah cukup
parah. Pada kondisi saat ini selama melakukan perawatan di RSD dr. Soebandi, klien
telah mendapatkan terapi:
1) Levofloxacin
2) Dexketoprofen
3) Ranitidn
4) Valsartan
5) Concor
6) Omeprazol
7) Metronidazole

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti klien,
namun ibu klien memiliki riwayat DM.

Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Klien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan bahwa klien sangat jarang memeriksakan kondisinya ke
pelayanan kesehatan karena klien takut untuk disuntik, sehingga hanya mengkonsumsi
obat-obatan warung. Keluarga mengatakan bahwa klien di bawa ke pelayanan
kesehatan hanya saat kondisinya sudah mulai dirasakan parah. Keluarga mengatakan
pemeliharaan kesehatan klien cukup baik karena klien sudah tidak banyak melakukan
 aktivitas yang dapat menyebabkan kambuhnya penyakit hernia yang dimiliki, asupan
nutrisi dan cairan klien baik, dank lien sering melakukan jalan santai di pagi hari.
Interpretasi :
Perpsepsi kesehatan keluarga dan klien kurang baik sehingga perlu ditingkatkan

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
- Antropometeri
BB: 60 Kg
TB: 168 CM
IMT: BB/TB2= 60/(1,68)2= 21,25
Interpretasi :
Berdasarkan hasil perhitungan, kategori IMT klien termasuk normal

- Biomedical sign :
Natrium : 134,8 mmol/L
Kalium : 3,93 mmol/L
Chlorida : 97,3 mmol/L
Calcium : 2,33 mmol/L
Interpretasi :
Tidak terdapat peningkatan atau penurunan nilai elektrolit pada klien

- Clinical Sign :
Klien terbaring lemah, terdapat luka bekas operasi, terdapat stoma, klien batuk
sesekali namun tidak sesak. Tidak terdapat tanda-tanda gejala infeksi pada area insisi
Interpretasi :
Kondisi baik, lemah

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 2 x/hari, habis 2 x/hari, habis
Jenis Bebas apapun dimakan Bebas apapun dimakan
Frekuensi minum 5-6 gelas/hari, 1000-1500ml 1000-1500ml
Lain-lain Menyiapkan makanan sendiri Dibantu oleh keluarga dan
perawat
Interpretasi :
Pola nutrisi klien baik

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 4-5x/hari 3-4 kali/hari
Jumlah 500- 800 ml/hari 500-700 ml/hari
Warna Kuning – bening Kuning Kecoklatan seperti the
Bau Khas amonia Khas ammonia
Karakter Lancar Lancar
BJ Tidak terkaji -
Alat bantu Tidak ada -
Kemandirian Mandiri Dibantu keluarga
(mandiri/dibantu)
 Lainnya - -
BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 1 hari/hari 2-3 kali
Jumlah - -
Warna Coklat – kekuningan Kekuningan
Bau Khas feses -
Karakter Padat lunak Lunak cair
Alat bantu Tidak ada Stoma
Kemandirian (mandiri/dibantu) Mandiri Dibantu alat dan
keluarga
Lainnya - -
Interpretasi :
Pola eliminasi klien tidak mengalami masalah

Balance cairan:
Input: Output:
Air: 1000 Urin: 700
Infus Cairan: 500 IWL: 15 x BB= 15 x 60= 900
Obat : 20 Total Output: 1600
Air metabolism : 5 x 60= 300
Total Input: 1820

Balance cairan: 1820-1500= 220

Interpretasi: Balace cairan klien mengalami excess 220

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Pola aktivitas dan latihan klien sebelum sakit dilakukan secara mandiri, klien dapat
makan dan minum, toileting, berpakaian, mobilitas, berpindah dan ambulasi secara
mandiri. Sebelum sakit klien juga biasanya jalan pagi sebagai latihan yang dilakukan,
namun saat sakit aktivitas dan latihan klien dibantu oleh keluarga.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat,
4: mandiri

Status Skor ADL:

Klien mengalami ketergantungan sedang

Status Oksigenasi :
Klien tidak mengalami sesak namun klien batuk disertai dahak

Fungsi kardiovaskuler :
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi

Terapi oksigen :
 Klien tidak menggunakan dan mendapatkan bantuan napas oksigen

Interpretasi :
Klien mengalami masalah keterbatasan ADL dan juga gangguan pada fungsi
kardiovaskuler

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 7-8 jam/hari >10 jam/hari
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Keadaan bangun tidur Segar seperti biasa Lemas
Lain-lain - -
Interpretasi :
Klien tidak mengalami gangguan pola tidur dan istirahat.

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Fungsi kognitif dan memori pasien baik dan dapat mengingat riwayat kesehatannya.

Fungsi dan keadaan indera :

Fungsi keadaan indera pasien dalam keadaan baik dan dapat berfungsi normal.

Interpretasi :
Pola kognituf dan perseptual pasien dalam keadaan baik dan dapat berfungsi.

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri :
Pasien mengatakan semangat untuk sembuh dari sakitnya

Identitas diri :
Identitas pasien jelas dan pasien dapat megerti gambaran identitas dirinya sebagai
seorang kepala keluarga.

Harga diri :
Pasien memiliki harga diri baik dan merasa dirinya harus segera sembuh agar dapat
segera pulang

Peran Diri :
Pasien merupakan seorang kepala keluarga, namun klien tidak dapat mencari nafkah
dikarenakan kondisinya yang sering kambuh, sehingga klien hanya di rumah membantu
pekerjaan istrinya.

Interpretasi :
Pasien memiliki gambaran, identitas diri, dan harga diri yang baik serta positif
meskipun perannya terganggu sebagai kepala keluarga baik saat di rumah atau di
Rumah Sakit.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Pasien memiliki jenis kelamin laki-laki, istri klien mengatakan bahwa sudah lama tidak
berhubungan suami-istri

Fungsi reproduksi
 Klien memiliki 1 orang anak perempuan

Interpretasi :
Pola seksualitas klien menurun karena faktor usia

9. Pola peran & hubungan

Keluarga mengatakan bahwa sudah lama klien tidak dapat bekerja karena kondisinya
yang sering kambuh, namun istri klien mengatakan bahwa klien masih memiliki
hubungan yang sangat baik dengan anggota keluarga dan juga tetap melakukan aktivitas
bersama tetangga sekitar.

Interpretasi :
Pola hubungan klien dengan keluarga masih baik meskipun klien sudah tidak dapat
menjadi kepala keluarga yang dapat memenuhi nafkah perekonomian keluarga.

10. Pola manajemen koping-stress

Keluarga mengatakan bahwa apabila memiliki masalah klien jarang menceritakan
masalahnya kepada istrinya.

Interpretasi :
Manajamen koping stress klien maladaptif

11. System nilai & keyakinan

Klien merupakan seorang muslim yang selalu melaksanakan ibadah seperti sholat 5
waktu dengan rutin, dan keluarga mengatakan bahwa klien menerima kondisi sakit
yang dialami saat ini, namun saat di RS klien tidak dapat melaksanakan ibadah .

Interpretasi :
Klien memiliki sistem nilai dan keyakinan yang baik.

IV. Pemeriksaan Fisik (PENDEKATAN SISTEMATIS: INSPEKSI, PERKUSI, PALPASI

AUSKULTASI)
Keadaan umum:
Kondisi umum klien saat ini cukup, klien tampak terbaring lemah di atas tempat tidur,
tampak bekas luka oprasi dan terdapat stoma, GCS 456, wajah dan tubuh klien bersih,
mobilisasi pasien dibantu dengan keluarga, Suara klien serak dan terkadang sesekali batuk.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/75 mm/Hg
- Nadi : 63x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 360C

Interpretasi :
Klien tampak lemah, mengalami gangguan pernapasan dan tampak meringis saat
menggerakkan badannya, perlu adanya edukasi pada keluarga dalam membantu ADL klien,
mencegah resiko infeksi, manajemen batuk, peningkatan mobilisasi, dan relaksasi untuk
mengurangi nyeri pada area post operasi.

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
 I: Rambut klien kebanyakan berwarna putih, sebaran rambut merata dan tidak terdapat
lesi. Tidak terdapat ketombe dan kutu pada kepala. Kulit wajah tidak terdapat
hiperpigmentasi, kulit kepala berwarna kuning langsat, wajah simetris. Wajah klien
tampak keriput karna proses penuaan.
P: Tidak terdapat nyeri tekan

2. Mata
I: Bola mata simetris dan tidak juling. Konjungtiva klien tidak anemis dan pada sklera
tidak ikterik. Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat gangguan penglihatan. Klien
tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

3. Telinga
I: Telinga simetris, bersih, dan tidak terdapat lesi. Fungsi pendengaran normal dan tidak
menggunakan alat bantu dengar
P: Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan

4. Hidung
I: Bentuk hidung simetris, tidak terdapat cuping hidung, tidak terdapat secret pada lubang
hidung, tidak terpasang NGT,
P: Tidak ada nyeri tekan pada area hidung.

5. Mulut
I: Mukosa bibir kering, warna bibir sedikit pucat, dan bibir simetris. Gigi klien tampak
bersih, tidak terdapat pembesaran tonsil dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan.

6. Leher
I: Bentuk leher simetris dan tidak terdapat lesi maupun pembesaran vena jugularis
P: Tidak terdapat gangguan menelan, tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid

7. Dada
a. Jantung
I: Bentuk dada simetris, tidak ada lesi dan iktus kordis tidak tampak
P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka dan iktus kordis terasa
P: Pekak, tidak terdapat kardiomegali, batas jantung normal, batas kanan ICS 3 linea
parasentral dextra, batas kir ICS 5 axillaris anterior sinistra, batas atas ICS line
parasentralis dextra dan sinistra, batas bawah ICS 5 linea axillaris anterior sisnistra.
A: irama reguler, S1 dan S2 tunggal.

b. Paru
I: Bentuk dada simetris, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan
P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada krepitasi dan benjolan, dan
pengembangan pari simetris
P: Sonor dan batas paru normal
A: Suara pernafasan normal vesikuler di semua lapang paru, ada suara tambahan
wheezing

8. Abdomen
 I: Tidak terdapat hiperpigmentasi, terdapat luka bekas laparotomy, luka bersih dan tidak
ada nanah, terdapat stoma yang disertai fekal dengan konsistensi lunak cair berwarna
kuning, sekitar stoma dan luka tampak bersih.
A: Terdengar suara bising usus 9x/menit di area right lumbar region-umbilical region
P: Terdapat nyeri tekan , supel
P: Terdengar suara timpani

9. Urogenital
I: Klien tidak terpasang selang kateter dan dapat ke toilet dengan bantuan keluarga

10. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
I: Bentuk simetris, tampak adanya tattoo pada lengan kiri, tidak terdapat lesi atau
benjolan pada kedua ekstremitas, klien terpasang infus pada tangan sebelah kiri
dan tidak ada edema.
P: Tidak ada nyeri tekan

b. Ekstremitas bawah
I: Bentuk simetris, tidak terdapat lesi atau benjolan pada kedua ekstremitas dan
tidak ada edema
P: Tidak ada nyeri tekan

Kekuatan otot

5 4
4 4

11. Kulit dan kuku

a. Kulit
I: Kulit klien berwarna kuning langsat, turgor kulit baik, akral hangat dan tidak
terdapat lesi serta hiperpigmentasi. Kulit klien keriput karena terjadi proses
penuaan

b. Kuku
I: Kuku klien berwarna sedikit pucat, bersih, bentuk kuku pendek, dan tidak terdapat
lesi atau peradangan.
P: CRT kurang dari 2 detik

12. Keadaan lokal

Klien tampak terbaring lemah dan bibir kering.

V. Terapi
1) Levofloxacin 1x700 mg
2) Metronidazole 3x500 mg
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
1. Pemeriksaan Laboratorium

NO Jenis Pemeriksaan Nilai Hasil

Normal Satuan 01-04-21 02-04-2021
1. HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 13,5-17,5 g/dL 14,4 -
Leukosit (WBC) 4,5-11,0 103/µL 14,9 -
Hematokrit 41-53 % 40 -
Trombosit 150-450 103/µL 228 -
Lain-lain
2. KIMIA KLINIK
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa darah sewaktu <200 mg/dL 132 -
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 135-155 mmol/L 126 134,8
Kalium (K) 3,5-5,0 mmol/L 3,72 3,93
Klorida (Cl) 90-110 mmol/L 87,3 97,3
Kalsium 2,15-2,57 mmol/L - 2,33
FAAL GINJAL
Kreatinin Serum 0,6-1,3 mg/dL 1,1 -
BUN 6-20 mg/dL 24 -
FAAL HATI
SGOT 10-35 U/L (37AOC) 27 -
SGPT 9-43 U/L (37AOC) 11 -
Albumin 3,4-4,8 gr/dL 3,9 -

3. Pemeriksaan Radiologi
a. Foto thorax

4. Pemeriksaan Penunjang Lain

-

Jember, 06 April 2021

Pengambil Data,

(Diah Ayuningrum Amini)

NIM. 202311101093
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Perubahan membran Pola Napas Tidak
-
Keluarga mengatakan bahwa klien alveoli Efektif
masih sesak
Kemampuan
DO: pertukaran O2 dan
-
Pola napas klien abnormal CO2 menurun
-
RR 32x/menit, SPO2 92%, N:
124x/menit Kadar O2 menurun
-
Klien menggunakan alat bantu
napas NRBM Suplai O2 ke seluruh
-
Mulut klien tampak selalu terbuka tubuh tidak adekuat
-
Klien sesekali tampak gelisah
-
Terdapat bunyi napas tambahan Hipoksia
wheezing
-
Klien mengalami penurunan Pola Napas Tidak
kesadaran Efektif
2 DS: Adanya proses Hipertermi
-
Keluarga mengatakan bahwa inflamasi
badan klien terasa hangat
Aktivasi interkulin di
DO: hipotalamus
-
S: 390C, N: 124x/menit, RR
32x/menit Pengeluaran
-
Kulit klien terasa hangat prostaglandin

Peningkatan kerja
thermostat

Peningkatan suhu
tubuh

Hipertermi
3 DS: Perubahan membran Intoleran Aktivitas
-
Keluarga mengatakan bahwa alveoli
apabila tubuh klien digerakkan
maka klien terlihat sesak Kemampuan
pertukaran O2 dan
DO: CO2 menurun
-
S: 390C, N: 124x/menit, RR
32x/menit Kadar O2 menurun
-
Klien tampak lemah terbaring di
tempat tidur Suplai O2 ke seluruh
-
Klien tampak tidak melakukan tubuh tidak adekuat
mobilisasi fisik
-
Aktivitas klien dilakukan di tempat Proses metabolism
tidur dengan dibantu keluarga dan terhambat
perawat
Defisit energy
 Malaise

Intoleran aktivitas
4 DS: Suplai O2 ke seluruh Risiko Luka Tekan
-
Keluarga mengatakan bahwa klien tubuh tidak adekuat (Dekubitus)
tidak banyak bergerak dan tubuh
klien kaku Hipoksia
-
Keluarga mengatakan takut untuk
membetulkan posisi klien Sesak napas

DO: Anoreksia
-
S: 390C, N: 124x/menit, RR
32x/menit Kurangnya asupan
-
Klien tampak lemah terbaring di nutrisi
tempat tidur
-
Klien tampak tidak melakukan Esenfalopati metabolik
mobilisasi fisik mengalami gangguan
-
Klien mengalami penurunan
kesadaran sehingga tirah baring di Elektroit menurun
tempat tidur
-
Linen klien tampak terlipat dan Penurunan kesadaran
terdapat bagian tubuh klien yang
tidak beralas Tirah baring
-
Kulit klien tampak kering
Penurunan mobilitas

Risiko luka tekan

5 DS: Suplai O2 ke seluruh Defisit Perawatan
-
Keluarga mengatakan takut klien tubuh tidak adekuat Diri
sesak bila banyak dilakukan
gerakan tubuh Hipoksia

DO: Penurunan kesadaran

-
Klien tampak lemah terbaring di
tempat tidur Kurangnya
-
Klien mengalami penurunan pengetahuan
kesadaran sehingga tirah baring di
tempat tidur Defisit perawatan diri
-
Baju klien tampak kotor dan
berbau tidak sedap
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

PARAF &
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
NAMA
1. Bersihan jalan napas tidak Tujuan: 1. Manajemen jalan
efektif Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 nafas (I.01011)
jam, diharapkan bersihan jalan napas klien Observasi
dapat meningkat, dengan kriteria hasil: a. Monitor pola nafas
Bersihan Jalan Napas (L. 01001) b. Monitor bunyi nafas tambahan D. A.A
1. Produksi sputum c. Monitor sputum
menurun(5) Terapeutik
2. Sulit bicara d. Posisikan semifowler atau fowler
membaik(5) e. Berikan minum hangat
f. Lakukan fisioterapi dada
Edukasi
g. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
Kolaborasi
h. Kolaborasi pemberian bronkodilaktor,
ekspektoran, mukolitik (jika perlu)

2. Nyeri Akut Tujuan: 1. Manajemen Nyeri (I. 08238)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2 x Observasi
24 jam diharapkan tingkat nyeri pasien a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dapat menurun, dengan kriteria hasil: D.A.A
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Tingkat Nyeri (L.08066)
1. Keluhan nyeri 5 (menuru) b. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis 5 (menuru) c. Identifikasi respons nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
e. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
f. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri (relaksasi napas
dalam)
Edukasi
g. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Koleborasi
h. Kolaborasi pemberian analgetik

2. Manajemen Medikasi (I.14157)

Observasi
a. Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
b. Monitor keefektifan dan efek samping
pemberian obat
c. Monitor kepatuhan menjalani program
pengobatan
Edukasi
d. Ajarkan pasien dan keluarga cara
mengelola obat
e. Anjurkan menghubungi petugas kesehatan
jika terjadi efek samping obat
3. Intoleran aktivitas Tujuan: 1. M
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2 X anajemen energi (I.05178)
24 jam diharapkan toleransi aktivitas klien Observasi
meningkat, dengan kriteria hasil: a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh D.A.A
Toleransi Aktivitas L. 05047 b. Monitor kelelahan fisik dan emosional
1. Kemu c. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
dahan dalam melakukan aktivitas Terapeutik
meningkat (5) d. Lakukan latihan rentang gerak aktif
2. Keku Edukasi
atan tubuh bagian bawah meningkat (5) e. Anjurkan melakukan aktivitas bertahap
3. Peras f. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
aan lemah menurun (5) dan gejala kelelahan tidak berkurang
g. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
 kelelahan
4. Resiko Infeksi Tujuan: 1.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2 X Observasi
24 jam diharapkan integritas kulit dan a. Monitor tanda dan gejala infeksi
jaringan klien meningkat, dengan kriteria Terapeutik D.A.A
hasil: b. Cuci tangan sebelum dan sesuadah kontak
Integritas Kulit dan Jaringan L.14125 dengan pasien atau lingkungan pasien
1.
c. Pertahankan teknik aseptik
2.
3. Edukasi
4. d. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
e. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
operasi
Kolaborasi
f. Kolaborasi pemberian antibiotik

2.
Observasi
a. Periksa lokasi insisi adanya kemerahan
atau bengkak
b. Identifikasi karakteristik drainase
Terapeutik
c. Bersihkan area insisi dengan pembersih
yang tepat
d. Usap area insisi dari area yang bersih
menuju area yang kurang bersih
e. Bersihkan area di sekitar tempat
pembuangan atatu drainase
f. Pertahankan posisi drainase
g. Ganti sesuai jadwal
Edukasi
h. Ajarkan cara merawat area insisi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA:
WAKTU/ IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
Tanggal
dan Jam
Rabu, 03 Implentasi Dx 1: S:
-
Maret Pemberian Obat Inhalasi Keluarga mengatakan
2021/ a. Memveri senang dapat
13.20 fikasi order obat sesuai dengan D.A.A mengetahui cara
WIB indikasi untuk membantu
b. Memerik memenuhi kebutuhan
sa tanggal kadaluwarsa obat klien dalam kondisi
c. Melakuk penurunan kesadaran
-
an prinsip 6 benar keluarga juga
d. Menjelas mengatakan akan
kan jenis obat, alasan pemberian, mempraktikkan
tindakan yang diharapkan, dan efek
kegiatan yang telah
diajarkan
saming obat
e. Menganj
O:
urkan bernapas lambat dan dalam -
Klien masih tampak
selama penggunaan nebulizer meringis saat
Respon: Keluarga dapat memahami dilakukan tindakan
maksud dan tujuan dari pemberian seperti peraturan
obat inhlasi melalui nebulizer, dan posisi dan latihan
klien dapat kooperatif serta tidak ROM pasif
mengalami efek samping -
Kekuatan otot klien
masih lemah
D.A.A -
Implentasi Dx 2: Pola napas klien
Manajemen Hipertermi teratur dan tidak
a. Mengidentifikasi penyebab dari memberat setelah
hipertermia mendapatkan terapi
b. Memonitor suhu nebul
c. Menyediakan lingkungan yang -
Keluarga sangat
dingin
kooperatif dalam
d. Melonggarkan atau lepaskan
pakaian mengikuti kegiatan
e. Berkolaborasi dengan pemberian dan keluarga dapat
cairan dan elektrolit intravena mengikuti anjuran
Kompres Panas yang diberikan
a. Mengidentifikasi kondisi kulit yang dengan baik
-
akan dilakukan kompres Keluarga aktif
b. Memilih lokasi kompres bertanya dan mampu
c. Menjelaskan prosedur penggunaan menjelaskan kembali
kompres hangat tentang hal yang telah
Respon: Keluarga dapat mengikuti diajarkan
saran yang diberikan oleh mahasiswa
dengan setuju untuk membuka baju
klien dan langsung memberikan A:
-
kompres pada klien Perlu adanya
D.A.A keberlanjutan
 tindakan kepada klien
Implentasi Dx 3: dikarenakan belum
Manajemen energi (I.05178) ada peningkatan yang
a. Mengidentifikasi gangguan fungsi signifikan
tubuh -
Frekuensi napas klien
b. Memonitor pola dan jam tidur takipnea, demam
c. Memonitor lokasi dan masih ada, dan resiko
ketidaknyamanan
decubitus masih
d. Melakukan latihan rentang gerak
pasif mungkin terjadi
e. Menganjurkan melakukan aktifitas
bertahap P:
-
f. Menganjurkan menghubungi Lanjutkan rencana
perawat jika tanda dan gejala tindakan keperawatan
-
kelelahan tidak berkurang Evaluasi setiap
g. Berkolaborasi dengan ahli gizi kegiatan
Respon: Klien masih sedikit tampak
meringis saat dilakukan latihan
ROM pasif, dan keluarga
memperhatikan setiap gerakan yang
diajarkan. Keluarga mengatakan
ingin klien segera mendapatkan
asupan.
D.A.A
Implentasi Dx 4:
Perawatan Tirah Baring I.14572
a. Memonitor kondisi kulit
b. Memposisikan senyaman mungkin
c. Mempertahankan sprei tetap kering,
bersih dan tidak kusut
d. Memasang siderails
e. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan sehari-hari
f. Mengajarkan mengubah posisi
setiap 2 jam
g. Menjelaskan tujuan dilakukan tirah
baring
Respon: Klien tampak meringis saat
dilakukan pengaturan posisi.
Keluarga sangat kooperatif dalam
membantu merapikan klien di
tempat tidur, keluarga juga aktif
bertanya tentang bagaimana posisi
yang aman saat membantu merubah
posisi klien.
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

HARI KEDUA, KETIGA DAN SETERUSNYA

WAKTU/ EVALUASI PARAF
Tanggal
dan Jam
Jumat, 05 S:
-
Maret Keluarga mengatakan bahwa klien masih harus
2021/ menggunakan oksigen karena masih tampak sesak
11.30 -
keluarga mengatakan bahwa klien masih demam D.A.A
-
WIB klien mengatakan bahwa sudah berusaha untuk
mengatur posisi klien agar tidak terjadi penekanan
-
keluarga mengatakan bahwa telah membantu klien
dalam memberikan perawatan diri

O:
-
frekuensi napas klien turun meski klien masih
tampak sesak, klien masih tampak gelisah, tidak ada
peningkatan kesadaran
-
Suhu tubuh klien 38,50
-
Klien sudah tampak bersih dan tidak terdapat luka
pada area punggung dan area lain yang
kemungkinan mengalami penekanan
-
Keluarga mandiri dan sangat kooperatif dalam
membantu memberikan perawatan pada klien

A:
Perlu adanya keberlanjutan kegiatan perawatan pada
klien dan evaluasi di setiap hari hasil dari kegiatan yang
telah diberikan

P:
Lanjutkan intervensi dan evaluasi tindakan

I:
Telah dilakukan monitor pernapasan, pemberian
inhalasi, manajemen termoregulasi, pemberian
kompres panas, pengaturan posisi dan edukasi pada
keluarga pemberian perawatan pada klien

E:
Keluarga sangat kooperatif, dan kondisi klien sudah
mengalami perubahan meskipun tidak signifikan