RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi

Departemen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh
Nama : Nurlia Ohoiwer

NIM : 200714901310

PROGRAM STUDI PENDIDIKA NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
 Resume IGD

Petujuk Mengerjakan kasus

1. Isilah pada lembar pengkajian berdasarkan data sekunder yang terdapat pada kasus
dengan warna biru.
2. Mahasiswa wajib mengisikan sesuai dengan data yang terdapat pada ilustrasi kasus
termasuk kategori triase dan nilai GCS.
3. Data mayor dan minor yang mendukung diagnosa keperawatan harus ditandai
dengan tulisan tebal (bold)
4. Bacalah dan pahami rubrik penilaian
5. Tentukan 1 diagnosis keperawatan yang prioritas
6. Batas pengumpulan resume jam 23.00 pada hari yang sama

Ilustrasi Kasus :
Seorang perempuan, 40 tahun, diantar ke UGD karena mengalami luka bakar
akibat tersiram air panas. Hasil pengkajian: mengeluh nyeri, area luka bakar
diseluruh area kepala, dada, abdomen dan perineum, TD 70/50 mmHg, frekuensi
nadi 140X/menit, frekuensi napas 26X/menit, nadi teraba lemah, bingung dengan
kondisi yang dialaminya, membuka mata setelah ditanya namanya.
No.reg : 13110 Tanggal : 30 April 2021

Diagnosa Medis :
Nama : Ny. K Tgl lahir Usia: Sex
05/ 07 / 1971 40 tahun √ pria
 wanita
Alamat : Taman Borobudur Agung 2 Agama : Jenis pembayaran
Islam

Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :

09 : 07 09 : 12  ambulans  polisi sendiri  kendaraan umum
 lain2:
Kecelakaan : Tempat & waktu KLL: Kondisi kedatangan Diantar oleh:
 ya
 sadar  keluarga
 tidak
 tidak sadar  datang sendiri
Mekanisme Cedera:
 rangsang verbal  polisi

 rangsang nyeri lain2 :_________

Informasi diperoleh dari :  pasien  keluarga, nama :_________________  orang lain ,

nama : ________________
Keluhan utama : Mengelu Nyeri di area luka
TRIAGE jam : 09 : 13 bakar

Riwayat Penyakit Sekarang : (SAMPLE)

S : perempuan, 40 tahun, diantar ke UGD karena mengalami luka
bakar akibat tersiram air panas. Hasil pengkajian: mengeluh nyeri,
area luka bakar diseluruh area kepala, dada, abdomen dan
perineum
A : Tidak mempunyai elergi tyerhadap makanan atau obat
M : Klien tidak mengkonsumsi obat Alcohol :  ya  tidak
P : Klien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu Drug abuse  ya  tidak
L : Tidak terkaji Perokok :  ya  tidak
E : Tidak terkaji

Riwayat penyakit keluarga : Tidak memiliki penyakit keturunan

Alergi : Tidak mempunyai elergi tyerhadap makanan atau obat

Kategori triase :  P1  P2  P3  P4 (DOA) TB : Cm BB : Kg

Jam BP HR(140x/m Resp(26x/mi SpO2 Temp. Status mental :
09 : 13 70/ 50 in) n) (%) ………..°C  sadar penuh
mmHg ax PR oral  tidak sadar
 Retrograde Amnesia
 Antegrade Amnesia
 respn thd verbal
 respon thd nyeri
AIRWAY CIRCULATION
 paten  obstruksi parsial  obstruksi total  muntah/aspirasi Nadi  ada  tidak
BREATHING/pernafasan Suara nafas : Kualitas  regular  irregular  kuat  lemah
ada  tidak Jelas/bersih CRT < 2 dtk > 2 dtk
____ka/____ki Kulit  lembab  jaundice
 normal  lambat Ronchi  sianosis
____ka/____ki  kering/hangat  panas  dingin
 retraksi intercosta  dangkal Wheeze  pucat
____ka/____ki  lain2 :_________
 cepat  batuk Creckels Membrane mukosa  kering  lembab
____ka/____ki Perkiraan kehilangan cairan :…………. ……ml
 dalam  stridor Absent Output urin : …………ml ………….ml ………..ml
____ka/____ki 1jam I 1jam II 1jam III
 lain2 :_________ Rales Jantung
____ka/____ki Nyeri dada sekarang  ya  tidak
 menyebar  tidak menyebar
Ket: ______
Nyeri :  ada  tidak Denyut jantung  regular  irregular
Penyebab/pemulihan :skala nyeri : (1-10) Ket:________
Menyebar ke : Edema  ya  tidak
Lokasi :

Karakteristik Kualitas Lain-lain :

 tajam tumpul waktu nyeri :  pelan  tiba-tiba
 kram diremas persepsi :  hilang timbul  menetap
 lama  singkat
 terbakar  tertusuk Ket: ______
 tertekan  kolik

Neurologi
Pupil  PERL GCS : ( 3 ) mata (1-4) Bicara :  normal  cadel 
afasia
Ukuran ____ka/____ki miosis ____ka/___ki ( 3 ) verbal (1-5)
Medriasis ____ka/____ki ( 6 ) motorik (1-6)
Abdomen Ekstrimitas Genitourinary
supel  kaku  distended  injury  bisa menggerakkan  normal
 guarding  bruising  benda menancap semua ekstimitas  kesulitan BAK
Bising usus :  ada  tidak  deformitas  disuria
Tenderness :  tidak ada  epigastrik  rebound  RUQ   edema  hematuria
RLQ  LUQ LLQ  krepitasi  inkontinensia
Lain-lain :  laserasi  urgency
 abrasi  tidak mampu BAK
 ROM Ket: ______
 Frankel (A-E):
 lain-lain:

Fungsi pendengaran & telinga Obstetric & Status Nutrisi

 normal Ginekologi  baik
 nyeri ___ka/___ki  Gravid   obesitas
 drainase ___ka/___ki abortus  kurus
 tinnitus ___ka/___ki _________________ penurunan progresif 10kg
 ottorhea ___ka/___ki __ dalam 1bln
 Rhinorhea ___ka/___ki Perdarahan peningkatan progresif 10kg
 Pus ___ka/___ki pervagina  ya  dalam 1bln
 Cairan bening ___ka/___ki tidak
Lain-lain : Vaginal discharge
 ya  tidak
Kontrasepsi :
Fungsi penglihatan _________________
 normal Menstruasi terakhir
:___________
 kabur
Lain-lain :
Lain-lain :

Deficit kronis Situasi kehidupan Hambatan belajar

 buta  amputasi AV Shunt Ka/Ki  hidup sendiri Mampu belajar  ya 
 tuli  paralisis  mastectomy  bersama keluarga tidak
 bersama teman  tidak stabil
Lain-lain:
 rumah  emosional
perawatan/jompo  kognitif
 homeless  pendengaran /bicara
 bahasa

Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi, perubahan warna)
Ket: Luka bakar terdapat di area seluruh kepala, dada,
abdomen dan perineum
Pemeriksaan diagnostic jam Hasil Pemeriksaan Diagnostik:
:
tidak ada USG
 darah lengkap  X Ray
 BUN  MRI
 enzim jantung  CT scan
  lain-lain
 glukosa
 tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
 oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis
Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I

Klien mengeluh nyeri di Pemeriksaan TTV : Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan 3x24 SIKI (I.03116) MANAJEMEN
SDKI (0023) jam, diharapkan status cairan HIPOVOLEMIA
area luka bakar - 70/50 mmHg
kliekondiis klien membaik dengan Observasi
- Nadi : 140x/menit
kriteria : - Periksa tanda dan
- RR : 26x/menit
Nadi teraba lemah SLKI (L.03028) : gejala hipovolemia
STATUS CAIRAN (mis. frekuensi nadi
- Area luka bakar
No kriteria 1 2 3 4 5 meningkat, nadi
diseluruh area
1 Frekuensi
kepala, dada, nadi
teraba lemah,
abdomen dan 2 Tekanan tekanan darah
darah menurun, tekanan
perineum
3 Tekanan
nadi
nadi
Ket : menyempit,turgor
1. Memburuk kulit menurun,
2. Cukup memburuk membrane mukosa
3. Sedang kering, volume urine
4. Cukup membaik menurun,
5. Membaik
hematokrit
meningkat, haus
dan lemah).
1. Monitor intake
dan output
cairan.
Terapeutik
- Hitung kebutuhan
 CairanBerikan posisi
modified
trendelenburg
- Berikan asupan
cairan oral
Edukasi
- Anjurkan
memperbanyak
asupan cairan
oral
- Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian cairan IV
issotonis (mis.
cairan NaCl, RL)
- Kolaborasi
pemberian cairan IV
hipotonis (mis.
glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
Referensi :

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 1. Jakarta.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Edisi 1. Jakarta.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi 1. Jakarta.