PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GANDUS
Jl. TP. Sofyan Kenawas Gandus Palembang 30149 Sumatera Selatan
E-mail : rsud.gandus01@gmail.com

Palembang, 14 April 2021

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Pengajuan Kebutuhan Akreditasi

Kepada Yth.
Kasubbag Tata Usaha
RSUD Gandus Palembang
di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan akreditasi Rumah Sakit Umum Daerah
Gandus Palembang, saya selaku Ketua Kelompok Kerja PPI bermaksud mengajukan
permohonan untuk kelengkapan Elemen Penilaian Kelompok Kerja PPI sebagaimana
terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian, dukungan dan bantuan
Ibu, kami mengucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Ketua Pokja PPI

Dr. Erni Afriani, Sp.PD

NIP. 197404292002122004
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GANDUS
Jl. TP. Sofyan Kenawas Gandus Palembang 30149 Sumatera Selatan
E-mail : rsud.gandus01@gmail.com

Kepada Yth.
Kasubbag Perencanaan dan
Pelaporan RSUD Gandus Palembang
di
Tempat

Daftar Pengajuan Kebutuhan Akreditasi

Pokja : Pencegahan Pengendalian Infeksi
No Jumlah
Uraian Satuan Harga Sumber
. Kebutuhan
Pelatihan Dasar PPI 6 orang Rp 1.000.000 Rp 6.000.000 Perdalin
1 Jakarta
(EP 2.1)
Pelatihan Lanjutan 2 Rp 1.500.000 Rp 3.000.000 Perdalin
2 PPI Jakarta
(EP 2.1)
In house training 50 orang @ 50 orang Rp 25.000.000 Perdalin
3 tentang PPI Dasar Jakarta
pegawai baru (EP 11.2
Pelatihan IPCD 2 orang Rp 2.500.000 Rp 5.000.000 Perdalin
4 Jakarta
(EP 2.1)
5 Workshop IPCLN 30 orang Rp 10.000 Rp 300.000 EP 3.1
Safety box 1.700 box/ @ Rp 10.000 Rp. 17.000.000 EP 4.2
6
tahun
Hand rub 3.100 @ Rp 75.000 Rp. 232.500.000 EP 4.2
7
botol
Tisu 4.000 pcs/ @ Rp 8.000 Rp. 32.000.000 EP 4.2
8
200 gr
Handscoon non 3.404 box/ @ Rp. 90.000 Rp. 306.360.000 EP 4.2
9
steril tahun
10 Handscoon steril 500 pcs @ Rp. 8.000 Rp. 4.000.000 EP 4.2
11 Handscoon obgyn 250 pcs @ Rp. 15.000 Rp. 3.750.000 EP 4.2
Handscoon rumah 150 pcs @ Rp. 15.000 Rp. 2.250.000 EP 4.2
12
tangga
Masker 3.404 box/ @ Rp. 50.000 Rp. 170.200.000 EP 4.2
13
tahun
Gaun 100 pcs/ @ Rp. 100.000 Rp. 10.000.000 EP 4.2
14
tahun
Face Shield 150 pcs / @ Rp. 15.000 Rp. 2.250.000 EP 4.2
15
tahun
Nurse cap 500 box / @ Rp. 45.000 Rp. 22.500.000 EP 4.2
16
tahun
Sabun / Cair 400 2.112 @ Rp. 20.000 Rp. 42.240.000 EP 9.2
17
ml botol
Larutan Chlorin 50 botol @ Rp. 15.000 Rp. 750.000 EP 7.2
18
0,05% (1 liter)
19 Ember Plastik 30 buah @ Rp. 20.000 Rp. 600.000 EP 7.4
Hepa Filter 5 buah @ Rp. Rp. 50.000.000 EP 8.1
20
10.000.000
Mesin Cuci (untuk 1 buah @ Rp. Rp. 85.000.000 EP 7.3.2
21
Infeksius) 85.000.000
Mesin Cuci (untuk 1 buah @ Rp. Rp. 85.000.000 EP 7.3.2
22
non Infeksius) 85.000.000
Pengukur 1 x @ Rp. 1.500.000 Rp. 1.500.000 EP 7.1.1
23 kuman/kelembaba setahun
n udara ruang OK
Pembangunan EP 7.4.1
24 ruang gizi dan
kamar jenazah
Pemasangan di setiap EP 9
25
washtafel ruangan
Exhausf di setiap EP 8.1
26
ruangan
Kantong sampah 22 x 44 x 1 @ Rp. Rp. 7.000.000 EP 7.4
27 kecil (kuning dan tahun 10.000/bal
hitam
Kantong sampah 4 x 30 x 12 @ Rp. Rp. 2.880.000 EP 7.4
28 besar (kuning dan bulan 20.000/bal
hitam)
29 Troli Gizi 2 buah @ Rp. 6.000.000 Rp. 12.000.000 EP 7.6
30 Troli linen 2 buah @ Rp. 3.000.000 Rp. 6.000.000 EP 7.3.2
31 Lemari Gizi EP 7.6
Overbad table Sesuai @ Rp. 1.200.000 Rp. EP 7.6
32 jumlah
bed
33 Lemari Es EP 7.6
Anggaran SPILL KIT 85 kit @ Rp 1.700.000 Rp 144.500.000 EP 4.2
34
OB
Anggaran Rapat 12 x 30 @ Rp. 10.000 Rp. 3.600.000 EP 1.2
35
Koordinasi org
Pelatihan tentang 10 0rang @ Rp 2.500.000 Rp 25.000.000 EP 7.4
kegiatan untuk
35
menurunkan risiko
infeksi
Pelatihan hand 1x/Tahun @ Rp 1.000.000 Rp 2.000.000 EP 9.4
hygiene kepada
36 semua
pegawai termasuk
tenaga kontrak
Pelatihan tentang 2 Tahun @ Rp 1.000.000 Rp 2.000.000 EP 9.1.4
37
penggunaan APD
 Pelatihan untuk 1 kali/ Rp. 1.250.000 EP 11.2
semua staf klinis tahun
dan nonklinis
sebagai bagian dari
38
orientasi pegawai
baru tentang
regulasi dan praktik
program PPI
Program Kesehatan 1 kali/ Rp. 500.000 Rp. 60.000.000 EP 5.1
39 dan keselamatan tahun
staff (MCU)

Palembang, April 2021

Ketua Pokja,

Dr. Erni Afriani, Sp.PD

NIP. 197404292002122004
- 1 kotak spill kit - 2 pcs Plastik sampah - 2 pcs apron plastik - 2 pasang handscun oggyn 56 cm - 1 kaca
mata google - 1 pinset chirugis marwa - 1 sapu dan sekop MP kecil - 1 botol air mineral - 1 botol cairan
alkohol 300 ml - Pel PVA - 1 plastik sampah + klip - 1 penlight General Care - 1 cucing + tutup - 1 pcs spuit
with needle 3 ml - 2 pcs surgeon cup - 1 soda api - 1 kotak pasir - 1 stiker / label limbah spill kit - 1 tanda "
Awas Licin " - 1 tanda peringatan - prosedur penanganan tumpahan bahan berbahaya - Formulir laporan
insiden - 2 pcs masker mulut - kertas tissu