Poliklinik/Balai Pengobatan

a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/Balai Pengobatan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

308 b. Berapa meter Jarak ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

Tempat Praktek Dokter

a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

309 b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

Tempat Praktek Bidan

a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

310 b. Berapa meter Jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

Apotik

a. Apakah tersedia sarana Apotek di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

311 b. Berapa meter Jarak ke Apotek terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan

a. Apakah tersedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

312
b. Berapa Jumlah bidan Desa (BDD) di Desa ? _______Orang [ ][ ]

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter

a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

313
b. Berapa Jumlah dokter di Desa ? _______Orang [ ][ ]

Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya

a. Apakah tersedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
314
b. Berapa Jumlah tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ? _______Orang [ ][ ]

Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu

a. Apakah tersedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

b. Berapa meter Jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat ? _______Meter [ ][ ][ ]

c. Berapa lama Waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat ? _______Menit [ ][ ][ ]
315
1. 0. Tidak
d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa berfungsi/aktif ? Berfungsi/Akti Berfungsi/Tidak [ ]
f Aktif
e. Apakah tersedia rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

a. Berapa Jumlah Posyandu di Desa ? _______Unit [ ][ ]

b. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan sebulan sekali di Desa ? _______Unit [ ][ ]

c. Berapa Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan sekali atau lebih di Desa ? _______Unit [ ][ ]

d. Apakah Mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan Posyandu ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
316 e. Sumber Dana Pembiayaan Kegiatan Posyandu 1. Iuran bulanan
masyarakat

2. APBDes
3. Iuran bulanan [ ]
masyarakat dan
APBDes
4.
Lainnya_________

Tingkat Kepesertaan BPJS/ JKN/ KIS

a. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan/ Jaminan Kesehatan Nasional/ Kartu
_______Orang [ ][ ][ ][ ]
Indonesia Sehat (KIS) di Desa ?
b. Apakah Warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS/JKN/KIS?
0. Tidak Ada
1. Ya, Sebagian
317 [ ]
Besar
2. Ya, Sebagian
Kecil
c. Berapa Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta Jamkesdaa/BPJS/JKN/KIS ? _______Orang [ ][ ][ ][ ]

Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk

318 a. Apakah terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 18
 b. Jika Ya, Berapa Jumlah kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama Tahun 2020 ? _______Kasus [ ][ ]

a. Apakah Terdapat kejadian kematian balita di Desa selama Tahun 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
319
b. Jika Ya, Berapa Jumlah kejadian kematian balita di Desa selama Tahun 2020 ? _______Kasus [ ][ ]

a. Apakah Terdapat kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama Tahun 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
320
b. Jika Ya, Berapa Jumlah kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama Tahun 2020 ? _______Kasus [ ][ ]

a. Apakah Terdapat kejadian balita gizi buruk di Desa selama Tahun 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
321
b. Jika Ya, Berapa Jumlah kejadian balita gizi buruk di Desa selama Tahun 2020 ? _______Kasus [ ][ ]

a. Apakah Terdapat kejadian luar biasa Penyakit di Desa selama Tahun 2020 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
322
b. Jika Ya, Penyakit apa yang menyebabkan kejadian luar biasa di Desa selama Tahun 2020 ? Penyakit_______

Sasaran 1.000 Hari Pertama Kehidupan (HPK) (Ibu hamil dan anak 0-23 bulan)

_____RumahTangg
a. Berapa Jumlah Total Rumah Tangga 1.000 HPK di Desa selama Tahun 2020 ? [ ][ ][ ]
a
323 b. Berapa Jumlah Ibu Hamil di Desa selama Tahun 2020 ? _______Orang [ ][ ][ ]

c. Berapa Jumlah Usia Anak 0-23 Bulan di Desa selama Tahun 2020 ? _______Orang [ ][ ][ ]

Pengukuran Tikar Pertumbuhan (Deteksi Dini Stunting) Usia Anak 0-23 Bulan

a. Berapa Jumlah Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Normal (Hijau) di Desa selama Tahun 2020 ? _______Anak [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Resiko Stunting (Kuning) di Desa selama Tahun
324 _______Anak [ ][ ][ ]
2020 ?
c. Berapa Jumlah Panjang Anak 0-23 Bulan Pertumbuhan Terindikasi Stunting (Merah) di Desa selama Tahun
_______Anak [ ][ ][ ]
2020 ?
Kelengkapan Konvergensi Paket Layanan Pencegahan Stunting bagi 1.000 HPK

Ibu Hamil

a. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Periksa 4 Kali Selama Kehamilan di Desa selama Tahun 2020 ? _______Orang [ ][ ][ ]
b. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat dan Meminum Pil FE Selama 90 Hari di Desa selama Tahun 2020
_______Orang [ ][ ][ ]
?
c. Berapa Jumlah Ibu Bersalin yang Mendapat Layanan Pemeriksaan NIFAS 3 Kali di Desa selama Tahun 2020
_______Orang [ ][ ][ ]
?
d. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Konseling Gizi/ Kelas Ibu Minimal 4 Kali di Desa selama Tahun
_______Orang [ ][ ][ ]
2020 ?
e. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) di Desa selama Tahun 2020 ? _______Orang [ ][ ][ ]
325
f. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami KEK Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan di Desa selama Tahun
_______Orang [ ][ ][ ]
2020 ?
g. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) di Desa selama Tahun 2020 ? _______Orang [ ][ ][ ]

h. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami RESTI Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan di Desa selama
_______Orang [ ][ ][ ]
Tahun 2020 ?
i. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Akses Air Minum Aman di Desa selama Tahun 2020 ? _______Orang [ ][ ][ ]

j. Berapa Jumlah Ibu Hamil Memiliki Jamban Layak di Desa selama Tahun 2020 ? _______Orang [ ][ ][ ]

k. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Jaminan Kesehatan di Desa selama Tahun 2020 ? _______Orang [ ][ ][ ]

Anak Usia 0-23 Bulan (0-2 Tahun)

a. Berapa Jumlah Anak Usia < 12 Bulan yang Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap di Desa selama Tahun 2020
_______Anak [ ][ ][ ]
?
b. Berapa Jumlah Anak yang Ditimbang Rutin Setiap Bulan di Desa selama Tahun 2020 ? _______Anak [ ][ ][ ]

c. Berapa Jumlah Anak yang Diukur Panjang/Tinggi Badan 2 Kali Dalam Setahun selama Tahun 2020 ? _______Anak [ ][ ][ ]

d. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Laki-laki yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama Tahun
_______Orang [ ][ ][ ]
2020 ?
e. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Perempuan yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama Tahun
_______Orang [ ][ ][ ]
2020 ?

f. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Buruk selama Tahun 2020 ? _______Kunjungan [ ][ ][ ]

326 g. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Kurang selama Tahun 2020 ? _______Kunjungan [ ][ ][ ]

h. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Stunting selama Tahun 2020 ? _______Kunjungan [ ][ ][ ]

i. Berapa Jumlah Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Akses Air Minum Aman selama Tahun 2020 ? _______Anak [ ][ ][ ]

j. Berapa Jumlah Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Jamban Layak selama Tahun 2020 ? _______Anak [ ][ ][ ]

k. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2020 ? _______Anak [ ][ ][ ]

l. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Akta Kelahiran selama Tahun 2020 ? _______Anak [ ][ ][ ]

m. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh yang Mengikuti Parenting Bulanan (PAUD) selama Tahun 2020 ? _______Orang [ ][ ][ ]

Anak Usia > 2-6 Tahun

a. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun di Desa ? _______Orang [ ][ ][ ]

327
b. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun yang Aktif Dalam Kegiatan PAUD ? _______Orang [ ][ ][ ]

PENDIDIKAN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2020 Page 19