KRIOREKANALISASI : PENDEKATAN BARU MANAJEMEN CEPAT

OBSTRUKSI SALURAN NAPAS AKUT

Oleh: Martin Hetzel, Juergen Hetzel, Christian Schumann, Nikolaus Marx, Alexander
Babiak,

ABSTRAK
Tujuan : Krioterapi endobronkial adalah metode rekanalisasi yang untuk
stenosis saluran pernapasan. Namun, aplikasi krioterapi sebelumnya belum efektif,
memerlukan beberapa prosedur pembersihan berikutnya beberapa hari kemudian
untuk akhirnya mendapatkan rekanalisasi yang memadai. Dalam studi ini kami
mendemonstrasikan cryoprobe yang baru dikembangkan yang memungkinkan
rekanalisasi stenosis tumor selama intervensi tunggal.
Metode : Dalam studi prospektif ini, bronkoskopi fleksibel digunakan untuk
kriorekanalisasi dari 60 pasien dengan stenosis tingkat tinggi tumor eksofitik pada
saluran pernapasan. Jaringan tumor dibekukan di ujung probe dan selanjutnya
dikeluarkan dari jaringan saluran pernapasan sekitarnya melalui retraksi probe.
Prosedur dilakukan pada sedasi, pernapasan spontan, pasien yang diintubasi.
Hasil : Lima puluh (83%) dari 60 pasien berhasil atau sebagian berhasil
diobati. Perdarahan tumor terjadi pada 6 pasien tetapi dihentikan dengan pengobatan
koagulator argon plasma pada semua pasien yang tidak membutuhkan bronkoskopi
rigid.
Kesimpulan : Kriorekanalisasi dengan cryoprobe yang baru dikembangkan
memungkinkan terapi efektif untuk stenosis endobronkial yang aman dan murah pada
saluran pernapasan.

INTRODUKSI
Saat ini, metode efektif untuk pengobatan stenosis dan penutupan dari saluran
pernapasan yang disebabkan oleh tumor eksofitik termasuk terapi laser dengan laser
Nd-YAG, rekanalisasi mekanis (rigid broncocopic debulking), terapi fotodinamik
(PDT), dan krioterapi. Kerugian dari metode ini termasuk perlunya bronkoskopi
pembersihan untuk menghilangkan nekrosis tumor atau membran fibrin (PDT dan
krioterapi), perlunya prosedur utama dengan bronkoskopi rigid dalam anestesi total
(terapi laser dan rekanalisasi mekanis), kurangnya efektivitas langsung (krioterapi
dan PDT), dan terapi tinggi biaya (PDT). Dalam krioterapi, suhu dingin yang ekstrim
diterapkan secara lokal untuk menginduksi nekrosis tumor dengan menggunakan
probe yang rigid atau fleksibel. Pada bronkoskopi kedua 5 sampai 10 hari setelah
intervensi pertama, jaringan tumor nekrotik diangkat. Strategi ini, meskipun efektif,
tidak memungkinkan rekanalisasi segera pada stenosis atau sumbatan saluran napas.
Jadi, kami telah memeriksa kemungkinan ekstraksi jaringan tumor eksofitik langsung
setelah pembekuan tumor di ujung probe yang baru dikembangkan; prosedur ini
disebut di bawah ini sebagai kriorekanalisasi. Data percobaan awal dari grup kami
menunjukkan bahwa cryoprobe fleksibel yang digunakan untuk krioterapi tidak
tersedia secara komersial yang cocok untuk kriorekanalisasi karena daya beku yang
relatif rendah dan kurangnya stabilitas traksi saluran gas di ujung probe. Karena
keterbatasan ini, hanya potongan kecil jaringan tumor yang dapat diekstraksi saat
pemeriksaan ini telah dipakai; Selain itu, saluran gas sering mengalami dislokasi dari
ujung probe alat traksi, yang mengarah ke kerusakan fungsi probe. Kerugian ini dapat
dihilangkan dengan cryoprobe yang dirancang khusus untuk rekanalisasi. Penelitian
ini berusaha untuk menyelidiki keefektifan kriorekanalisasi dengan probe yang baru
dikembangkan pada pasien dengan stenosis saluran pernapasan yang disebabkan oleh
tumor eksofitik.

METODE
Cryoprobe
Probe yang digunakan untuk kriorekanalisasi memiliki panjang 78 cm dan
dengan diameter 2,3 mm. Perbedaan dari probe yang digunakan untuk krioterapi
termasuk lampiran yang stabil dari saluran gas pusat di ujung probe, menghasilkan
stabilitas yang lebih besar pada traksi (50 N). Tambahan, daya beku (freezing power)
yang lebih besar (Gambar 1) dicapai dengan memperluas luas permukaan probe.
Lapisan hidrofilik memfasilitasi panduan yang tepat dari probe pada saluran
bronkoskop. Di sesuai dengan prinsip Joule-Thompson, ujung probe didinginkan
dengan menggunakan dekompresi gas di kepala probe. Instrumen yang kami gunakan
(Erbokryo; ERBE Medizintechnik GmbH, Tu¨bingen, Jerman) menggunakan
dinitrogen oksida pada suhu keluar 89,5°C di ujung probe. Probe adalah sistem
tertutup itu dapat disterilkan dan digunakan kembali. Aplikasi untuk pendaftaran
probe telah dibuat.

Gambar 1. Probe krioterapi (belakang) dan probe kriorekanalisasi (depan):

pembentukan ice ball setelah 1 menit pembekuan di dalam water bath. Daya beku
(freezing power) dari probe kriorekanalsasi lebih besar.

Pasien
Indikasi kriorekanalisasi didasarkan pada temuan hal-hal berikut:
 Stenosis tingkat tinggi di area saluran pernapasan pusat dari tumor eksofitik
dengan gejala klinis (dispnea atau pneumonia post-obstruktif) dan
 Stenosis penutupan lobus atau segmen bronkus dengan pneumonia pasca
obstruktif.
 Penyempitan saluran napas yang tidak dapat dilalui dengan Olympus
Bronkoskop BF160P (diameter luar, 4,9 mm) meskipun ada tekanan yang diberikan
pada bronkoskop didefinisikan sebagai stenosis tingkat tinggi.
Pasien dengan stenosis jalan nafas yang disebabkan oleh kompresi ekstrinsik
tidak termasuk. Jumlah trombosit lebih dari 100 g/L dan pembekuan plasma normal
merupakan prasyarat untuk kinerja dari kriorekanalisasi. Dari Januari 2002 hingga
Mei 2003, semuanya pasien yang hadir di departemen kami dengan kriteria ini
termasuk dalam penelitian ini. Kriorekanalisasi dilakukan pada 60 pasien berusia 19
tahun sampai 81 tahun. Penyebab dan posisi anatomi lesi endobronkial pada
kelompok pasien diberikan masing-masing pada Tabel 1 dan 2. Dari 60 pasien, 23
diantaranya tuntas obstruksi bronkial, sedangkan 37 memiliki stenosis jalan nafas
tingkat tinggi. Dari 23 pasien, 17 memiliki atelektasis segmental atau lobar. Semua
pasien diinformasikan sepenuhnya tentang kemungkinan komplikasi dan kemudian
memberikan persetujuan tertulis untuk pengobatan. Penelitian tersebut disetujui oleh
komite etika lokal.

Tabel 1. Penyebab Stenosis

 Tabel 2. Posisi anatomis stenosis dan luaran dari kriorekanalisasi.

Kriorekanalisasi
Prosedur kriorekanalisasi ditunjukkan pada Gambar 2. Setelah inhalasi
anestesi lokal, pasien diintubasi dengan Tabung Bronchoflex 8,5 mm (Ru¨sch
GmbH). Oksigen (6-12 L / menit) secara terus menerus dimasukkan melalui tabung
ini. Prosedurnya dilakukan selama sedasi dengan propofol (200-2400 mg), dengan
respirasi spontan. Pasien dimonitor dengan oksimetri nadi kontinyu,
elektrokardiografi, dan pengukuran tekanan darah setiap 2 menit. Delapan pasien
sementara diperlukan infus dopamin untuk hipotensi arteri selama intervensi.

Gambar 2. A. Tumor eksofit (metastasis karsinoma kolon) pada bronkus

utama sebelah kanan. B, Tumor yang membeku dengan probe kriorekanalisasi. C,
Ekstraksi jaringan tumor. D, Bronkus utama sebelah kanan setelah kriorekanalisasi.
 Kriorekanalisasi dilakukan menggunakan bronkoskopi fleksibel dengan
Olympus BF-1T160. Cryoprobe, dipandu melalui saluran bronkoskop, ditempatkan
di dalam tumor (1-2 cm). Ujung probe kemudian didinginkan selama 5 sampai 20
detik. Dalam kebanyakan kasus, pembekuan jaringan tumor terlihat secara endoskopi.
Pengendalian bagian front ice memungkinkan penilaian yang baik dari perluasan
lokal pembekuan jaringan. Sebelum es depan mencapai dinding bronkial yang sehat,
jaringan tumor beku itu diekstraksi dari jaringan sekitarnya dengan menarik probe
dengan kuat. Bersama dengan bronkoskop, jaringan tersebut menempel di ujung dari
cryoprobe ditarik keluar dari saluran pernapasan. Jaringan tumor beku kemudian
dilepaskan dari ujung probe dengan mencairkan air (water bath). Tujuan intervensi
adalah mengulangi prosedur ini sampai tidak ada stenosis yang relevan dari bagian
eksofitik dari tumor tetap ada. Perdarahan ringan di sekitar lokasi pengangkatan
tumor diobati dengan aplikasi adrenalin topikal. Lebih perdarahan hebat diobati
dengan koagulasi plasma argon.

Evaluasi Rekanalisasi
Tiga derajat keberhasilan terapeutik yang berbeda dibedakan:
 Berhasil: tidak ada stenosis residual yang terdeteksi melalui endoskopi
(segmen referensi, segmen bronkial tanpa perubahan patologis yang terletak
tepat di distal stenosis);
 Berhasil sebagian: stenosis residual terlihat pada endoskopi tetapi stenosis
dapat dilewati dengan Olympus BF-1T160 (densitas optik, 6 mm) tanpa
tekanan; dan
 Tidak berhasil: stenosis atau penutupan tetap yang tidak dapat dilewati.
HASIL
Cryorecanalization Memungkinkan Rekanalisasi Segera dari Stenosis Saluran
Pernafasan
Enam puluh pasien dirawat. Rekanalisasi lengkap itu dicapai pada 37 (61%)
pasien. Tiga belas (22%) pasien menunjukkan stenosis residual yang mudah dilewati
dengan bronkoskop. Perawatan mereka dinilai berhasil sebagian. Pada 10 (17%)
pengobatan pasien tidak berhasil. Penutupan tumor pada pasien tersebut ternyata
terlalu lama. Tidak terdapat hubungan dengan saluran pernapasan bagian distal yang
dicapai, meskipun sejumlah besar jaringan tumor yang dapat dicapai diekstraksi.
Prosedur berlangsung antara 9 dan 81 menit (41 + 16 menit). Rata-rata, 13 (kisaran,
3-31) aplikasi cryoprobe diperlukan selama satu intervensi. Keberhasilan pengobatan
pada pasien kami tidak bergantung penyebab tumor dan tidak tergantung pada
lokalisasi dari stenosis.
Dari 57 pasien dengan penyakit saluran napas maligna, 14 muncul dengan
gejala obstruksi jalan napas berulang. Waktu antara intervensi berkisar dari 10 sampai
24 minggu (18 + 4 minggu; waktu median, 16 minggu). Tiga puluh pasien meninggal
selama masa follow up rata-rata setelah 36 minggu (kisaran, 6-67 minggu). Tiga belas
pasien masih hidup (rata-rata waktu follow up, 35 minggu; kisaran, 24-71 minggu)
tanpa gejala apapun dari stenosis jalan nafas. Follow up dari ini pasien masih
berlangsung. Namun, semua kecuali 4 pasien dengan stenosis saluran napas maligna
menerima kemoterapi tambahan, terapi radiasi, atau keduanya.

Kriorekanalisasi Merupakan Prosedur yang Aman

Tidak ada pasien yang meninggal selama prosedur. Bronkoskopi rigid untuk
mengobati perdarahan atau komplikasi lain tidak dibutuhkan di salah satu pasien.
Tidak ada pasien yang harus diberikan ventilasi mekanis setelah prosedur. Setelah
kriorekanalisasi, 7 pasien menjalani pemantauan perawatan medis intensif selama 12
jam karena propofol dosis tinggi.
 Lima puluh empat pasien menunjukkan perdarahan ringan berhenti secara
spontan dalam beberapa menit. Enam pasien mengalami perdarahan yang lebih intens
(jumlah kehilangan darah, 100-300 mL) di tempat adhesi tumor setelah pengangkatan
jaringan tumor. Pada semua pasien ini, pendarahan yang terjadi dapat dikendalikan
dengan suction dengan bronkoskop fleksibel dan dihentikan pada semua pasien
dengan menggunakan beamer plasma argon dan teknologi fleksibel.

DISKUSI
Efektivitas Kriorekanalisasi
Berbeda dengan krioterapi, kriorekanalisasi dengan probe yang baru yang
dikembangkan langsung efektif dalam rekanalisasi dari stenosis jalan napas. Teknik
baru ini tidak membutuhkan bronkoskopi pembersihan (clean-up bronchoscopy)
beberapa hari setelah pengobatan dingin (cold treatment) untuk menghilangkan
nekrosis tumor. Jaringan tumor yang membeku menempel ke ujung probe yang
didinginkan diekstraksi segera selama prosedur. Karenanya metode ini juga cocok
untuk pasien dengan gejala akut yang disebabkan oleh stenosis saluran napas.
Pada 83% pasien kami, kriorekanalisasi sebagian atau sepenuhnya berhasil.
Pada pasien yang tidak ada rekanalisasi yang bisa dicapai, ternyata stenosis tumor
menjadi terlalu luas dan dengan demikian tidak memungkinkan koneksi dengan
saluran pernapasan bagian distal. Namun, striktur jalan nafas tingkat tinggi harus
dipertimbangkan hanya untuk kriorekanalisasi ketika patensi jalan napas distal
dipertahankan. Sebagai metode yang cocok untuk pemilihan pasien yang lebih baik,
kami menyarankan bronkoskopi virtual jika tersedia atau bronkografi. Dengan
prosedur pretreatment ini, mungkin sebagian besar intervensi yang tidak berhasil
dalam kelompok studi kami dapat dihindari.
Tingkat keberhasilan terapi laser Nd-YAG, yaitu yang paling sering
digunakan dan metode evaluasi terbaik untuk manajemen segera dari obstruksi jalan
nafas endoluminal, berkisar dari 50% hingga 90% tergantung pada lokasi lesi. Dalam
penelitian kami kriorekanalisasi berhasil di 83% dari pasien yang dirawat, tanpa
perbedaan antara lesi bronkus trakea atau brokus utama dan bronkus lobar.

Keamanan Kriorekanalisasi
Setelah ekstraksi jaringan tumor beku, perdarahan endobronkial yang
membutuhkan koagulasi berkas plasma argon terjadi pada 6 dari 60 pasien. Dingin
menyebabkan vasokonstriksi dan kapiler mikrotrombosis di daerah perbatasan antara
jaringan beku dan jaringan tidak beku. Efek ini kemungkinan kontribusi besar
terhadap rendahnya tingkat komplikasi perdarahan dengan metode ini. Kontrol visual
bagian front ice dimungkinkan saat jaringan sedang dibekukan, dan ini
memungkinkan penilaian yang dapat dipertanggungjawabkan dari kedalaman aksi.
Tingkat kemajuan front ice menurun setelah waktu pembekuan yang lebih lama,
memberikan tambahan perlindungan terhadap pembekuan jaringan sehat yang tidak
disengaja. Pembekuan yang tidak disengaja pada cincin kartilago yang lebih besar
dapat dikenali karena probe tidak dapat dilepas dari bronkus, meskipun ditarik
dengan sangat kuat. Probe kemudian dapat dengan mudah dilepaskan dari kartilago
bronkial di akhir dari proses pembekuan. Kandungan air kartilago jaringan rendah,
dan ini mungkin alasan dingin yang menyebabkan sedikit nekrosis kartilago berbeda
dengan energi panas (thermal energy). Selanjutnya, berbeda dengan terapi laser,
dengan pelepasan energi panasnya yang tinggi, kriorekanalisasi akan diaplikasikan
pada pasien dengan saluran napas yang dilapisi stent dan dapat dilakukan pada
konsentrasi oksigen tinggi tanpa peningkatan risiko.
Kriorekanalisasi bekerja melalui konversi jaringa tumor yang mengandung
banyak air dan vaskularisasi di dekat ujung probe ke dalam bola es homogen adheren
yang homogen dan selanjutnya ekstraksi massa beku. Zona transisi dari bola es tumor
ke dinding saluran napas yang sehat, dengan nya cincin kartiolagonya yang tidak
divaskularisasi, mewakili area yang pembentukan es yang tidak homogen. Zona ini
diyakini sebagai area putus (breaking area) ketika traksi diberikan pada probe,
dengan demikian menjaga kesehatan dinding saluran napas. Karenanya mekanisme
ini cenderung berkontribusi pada keamanan kriorekanalisasi.
Enam pasien menunjukkan perdarahan yang lebih intens (jumlah kehilangan
darah, 300 mL pada setiap pasien). Dalam semua pasien ini, perdarahan bisa
dikontrol dengan suction bronkoskop fleksibel dan dihentikan oleh argon plasma
beam coagulation. Kami berasumsi, meskipun kami tidak dapat membuktikan,
perdarahan pada 6 pasien ini akan berhenti sendiri jika kita harus menunggu lebih
lama sebelum menggunakan plasma argon koagulator. Data awal terbaru dari grup
kami menyarankan bahwa sistem pembekuan fisiologis memang cukup untuk itu
hentikan perdarahan difus setelah ekstraksi jaringan. Kesimpulannya, kami tidak
merekomendasikan argon plasma beam coagulation termasuk dalam armamentarium
yang dibutuhkan untuk kriorekanalisasi, tapi kami merekomendasikan bronkoskopi
rigid segera tersedia untuk potensi komplikasi dengan metode baru ini.

KESIMPULAN
Berbeda dengan PDT dan krioterapi, kriorekanalisasi efektif segera dalam
pengobatan stenosis saluran pernapasan yang disebabkan oleh tumor eksofitik. Juga,
kriorekanalisasi tidak membutuhkan clean-up bronkoskopi. Sebagai tambahan,
pengalaman kami menunjukkan bahwa kriorekanalisasi dapat dilakukan dengan
teknologi fleksibel. Terlebih lagi, kriorekanalisasi adalah yang paling murah dari
semua metode rekanalisasi karena total sistem terapeutik dapat dibeli sekitar 7000 €.
Tingkat komplikasi dengan metode ini rendah, kemungkinan besar karena
bioselektivitas relatif dari aksi suhu rendah pada jaringan tumor yang divaskularisasi
dan induksi trombosis vaskular. Atas dasar pengalaman kami saat ini dengan 60
pasien, bronkoskopi rigid tidak perlu tetapi harus segera tersedia untuk potensi
komplikasi dengan metode baru ini. Sebagai pengetahuan, ini adalah studi kelayakan
pertama dengan kriorekanalisasi pada pasien dengan akibat stenosis saluran
pernafasan oleh tumor eksofitik. Namun, penelitian di masa depan masih diperlukan
untuk membandingkan teknik baru ini dengan metode rekanalisasi lainnya.
 Singkatnya, perawatan kriorekanalisasi dengan probe yang baru yang
dikembangkan adalah teknik yang layak dan mungkin menawarkan banyak
keuntungan dalam terapi intervensi stenosis tumor eksofitik pada saluran pernapasan:
penggunaan teknologi fleksibel, keefektifan yang cepat, risiko komplikasi yang
rendah, dan biaya rendah dibandingkan dengan metode rekanalisasi yang lain.