SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………...
NIM : …………………………………………………………………...
Jurusan/Prodi : …………………………………………………………………...
Fakultas : …………………………………………………………………...
Semester : …....... (……..)

Dengan ini menyatakan bahwa orang tua/wali saya benar mengalami kendala finansial karena
dampak Covid-19, sehingga orang tua/wali saya mengalami kesulitan dalam membayarkan
biaya UKT pada semester gasal 2020/2021.

Bila di kemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya
bantuan UKT yang sudah diterima ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

………………, Juli 2020

Yang Menyatakan

Materai 6000
(_____________________)
NIM.