I.

DEFINISI DAN KLASIFIKASI DBD

Slide 1
Definisi Demam berdarah dengue:
1. Menurut WHO pada tahun 2011 : Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan
suatu infeksi arboviral paling cepat yang disebarkan oleh nyamuk Aedes aegypti
dengan konsekuensi kesehatan mayotitas masyarakat bagi jutaan orang di
sekitar dunia, dan khususnya Kawasan Asia Tenggara dan Asia-Pasifik di Dunia
Organisasi Kesehatan (WHO).

2. Menurut Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan

Lingkungan Departemen Kesehatan (Ditjen PPM&PL) pada tahun 2015 : Demam
Berdarah Dengue merupakan salah satu penyakit menular yang sering
menimbulkan wabah dan menyebabkan kematian terutama pada anak. Dengan
ciri demam tinggi mendadak disertai dengan manifestasi perdarahan dan
menimbulkan rejatan(shock) dan kematian.

3. Menurut Kemenkes RI tahun 2016: Penyakit DBD dapat muncul sepanjang tahun
dan dapat menyerang seluruh kelompok umur. Munculnya penyakit ini berkaitan
dengan kondisi lingkungan dan perilaku masyarakat.

Slide 2
Klasifikasi DBD. Seiring berjalannnya waktu, klasifikasi DBD mengalami revisi. Pada tahun
1997, WHO mengklasifikasikan berdasarkan spektrum klinis, yaitu: Undifferentiated febrile
illness. Demam dengue (DD), dan Demam berdarah dengue (DBD). Kemudian pada tahun
2009 WHO mengganti menjadi berdasarkan derajat penyakit, yaitu: dengue dan severe
dengue. Setelah klasifikasi diagnosis dengue WHO 2009 disebarluaskan, maka beberapa
negara di Asia Tenggara mengadakan evaluasi kemungkinan penggunaannya. Ternyata
klasifikasi WHO 2009 belum dapat diterima seluruhnya untuk menggantikan klasifikasi 1997,
terutama untuk kasus anak.Terdapat perbedaan mendasar pada kedua klasifikasi tersebut,
yaitu spektrum klinis infeksi dengue tidak dibedakan antara kelompok spektrum dengan
perembesan plasma (DBD, DSS) dan tanpa perembesan plasma (DD). Kedua, batasan untuk
dengue ± warning signs terlalu luas sehingga akan menyebabkan ove-diagnosis. Namun,
diakui bahwa perlu dibuat spektrum klinis terpisah dari DBD, yaitu expanded dengue
syndrome. Karena hal-hal itu, klasifikasi diagnosa demam dengue direvisi pada tahun 2011,

klasifikasi diagnosis pada 2011 adalah DD, DBD, dan Expanded dengue syndrome.

Slide 3
Berikut klasifikasi diagnosis pada 1997. *baca gambar aja*
Slide 4
Berikut klasifikasi diagnosis pada 2009. yaitu dengue dan severe dengue; dengue dibagi lebih
lanjut menjadi dengue dengan atau tanpa warning signs (dengue ± warning signs). *tdk ush
baca gambar*
Slide 5
Berikut klasifikasi diagnosis pada 2011. Dapat dilihat, klasifikasi diagnosis dengue WHO 2011
disusun hampir sama dengan klasifikasi diagnosis WHO 1997, namun kelompok infeksi
dengue simtomatik dibagi menjadi undifferentiated fever, DD, DBD, dan expanded dengue
syndrome terdiri dari isolated organopathy (unusual manifestation)

Expanded dengue syndrome

Kasus infeksi dengue dengan unusual manifestation tidak jarang terjadi pada kasus anak.
Unusual manifestation atau manifestasi yang tidak lazim,pada umumnya berhubungan
dengan keterlibatan beberapa organ seperti hati, ginjal, jantung, dan gangguan neurologis
pada pasien infeksi dengue. Kejadian unusual manifestation infeksi dengue tersebut dapat
pula terjadi pada kasus infeksi dengue tanpa disertai perembesan plasma. Pada umumnya
 unusual manifestation berhubungan dengan ko-infeksi, ko-morbiditas, atau komplikasi syok
yang berkepanjangan (prolonged shock) disertai kegagalan organ (organ failure).

II. EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI DBD

Slide 1
Dari gambar ini kita melihat bahwa, peta pesebaran DBD di dunia itu paling banyak
pada benua- benua dan negara-negara Amerika, Asia Tenggara, dan Mediterania
Timur
Slide 2
Kalau kita melihat bagan dari WHO, dapat kita simpulkan bahwa setiap tahunnya
angka kejadian DBD di rata-rata dunia meningkat dampai pada tahun 2008
Slide 3
Sedangkan apabila kita fokus pada negara kita, dalam 100.000 penduduk kejadian
penyakit DBD pada rentang tahun 1968-2015 menunjukkan angka berbeda-beda di
setiap daerahnya. Kita lihat bahwa daerah yang paling tinggi adalah Bali dengan
kurang lebih 200 penduduk yang mengidap DBD dalam 100.000 penduduk dan yang
paling rendah adalah provinsi NTT dengan tidak mencapai 1 persennya.
Slide 4
Berikut ini adalah informasi singkat mengenai DBD di Indonesia pada tahun 2020
Slide 5
Etiologi dari Demam Dengue, Demam Berdarah Dengue, dan Dengue Syok
Syndrome adalah disebabkan adanya virus dengue. Virus dengue ini mempunya
serotipe yang berbeda-beda, dimana serotipe ini yang akan membedakan tingkat
keparahan dari infeksinya. Serotipe tersebut antara lain DENV1, DENV2, DENV3,
dan DENV4, dari keempat serotipe ini yang paling virulensi dan berbahaya adalah
DENV2. Virus dengue ini berasal dari genus Flavivirus dan famlli Flaviridae, virus ini
merupan virus RNA dengan panjang kurang lebih 50 nm. Penyusun dari virus
dengue ini berasal dari protein struktural :C,M,E, dan protein non-struktural: NS1,
NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5. Virus ini dibawa oleh vektor nyamuk.
Slide 6
Disini kita melihat struktur genom dari Virus Dengue
Gen C mengkode sintesa nukleokapsid (Capsid), gen M mengkode sintesa protein M
(Membran) dangan E mengkode sentesa glikoprotein selubung (Envelope)
(Levinson, 2000).
Dalam merangsang pembentukan anti bodi diantara protein struktural, urutan
imunogenitas tertinggi adalah protein E, kemudian diikuti protein pre-M dan C.
Sedangkan pada protein non struktural yang paling berperan adalah protein NS-1
(Massi, et al, 2006).
Slide 7
Berikut adalah nyamuk-nyamuk yang merupakan vektor dari virus dengue
Nyamuk-nyamuk ini termasuk dalam famili Culicidae, sub genus Stegomyia yang
tersebar secara kosmopolit. Epidemi nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus,
tersebar di Asia, Afrika, Amerika Tengah dan Selatan dan Pasifik. Di Indonesia,
nyamuk tersebar di seluruh Indonesia (terutama pada musim penghujan), kecuali di
daerah pada ketinggian di atas 1000 meter dari permukaan laut. Nyamuk betina
menghisap darah vertebra sedangkan yang jantan menghisap air madu atau air gula.
III. PATOFISIOLOGI DBD
Slide 1
Demam bisa disebabkan oleh beberapa hal, dan yang akan dibahas adalah demam yang
disebabkan oleh infeksi virus (DBD)
Slide 2
Patofisiologi infeksi virus (DBD) diawali oleh gigitan nyamuk yang membawa virus dengue -->
virus itu akan masuk ke dalam sirkulasi --> terbentuklah kompleks virus-Ab
Pembentukan kompleks virus –Ab akan merangsang beberapa proses, yaitu :
- Pengaktivasian Makrofag
→ terjadi infeksi makrofag oleh virus dengue → kemudian akan mengaktivasi limfosit T,
terutama Sel T helper (CD4) dan sel T sitotoksik (CD8) → kemudian sel T akan
memproduksi IFN γ→ IFN γ akan mengaktivasi monosit, kemudian monosit pun akan
mensekresikan mediator inflamasi
Mediator inflamasi akan merangsang endotelium hipotalamus, kemudian merangsang
sintesis prostaglandin → prostaglandin akan menaikkan set poit pada hipotalamus,
menganggap suhu tubuh kurang dari set poin, sehingga suhu tubuh akan dinaikkan →
terjadi demam
Mediator inflamasi juga akan menyebabkan kerusakan sel endotel → terjadi kebcoran
plasma→ perdarahan
- Aktivasi sistem komplemen
→ terbentuklah C3a dan C5a→pelepasan histamin → meningkatkan permeabilitas
p.darah → berperan dalam proses kebocoran plasma
- Agregasi trombosit
→ terjadi kerusakan pada trombosit → fungsi trombosit menjadi menurun → akhirnya
trombosit akan dihancurkan oleh RES → sehingga terjadilah trombositopenia → yang
berperan juga dalam proses perdarahan
Slide 3
Ketika terjadi kebocoran plasma→ kemudian terjadi perdarahan, maka akan muncul
manifestasi klinis perdarahan seperti :
- Perdarahan pada GI → terjadi hematemesis atau melena → jika terjadi dalam
frekuensi yang banyak → maka bisa menyebabkan anemia
- Perdarahan gusi
- Timbul petekie
 - Perdarahan di hidung → epistaksis

IV. KRITERIA DIAGNOSIS DBD

Terdapat tiga fase dalam perjalanan penyakit, meliputi fase demam, kritis, dan masa
penyembuhan.

Fase demam
● Anamnesis
Demam tinggi, 2-7 hari, dapat mencapai 40°C, serta terjadi kejang demam.
Dijumpai facial flush, muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri
tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri di bawah lengkung iga kanan, dan
nyeri perut.
● Pemeriksaan fisik
Manifestasi perdarahan
❖ Uji bendung positif (≥10 petekie/inch2) merupakan manifestasi
perdarahan yang paling banyak pada fase demam awal.
❖ Mudah lebam dan berdarah pada daerah tusukan untuk jalur vena.
❖ Petekie pada ekstremitas, ketiak, muka, palatum lunak.
❖ Epistaksis, perdarahan gusi
❖ Perdarahan saluran cerna
❖ Hematuria (jarang)
❖ Menorrhagia
❖ Hepatomegali teraba 2-4 cm dibawah arcus costae kanan dan
kelainan fungsi hati (transaminase) lebih sering ditemukan pada DBD

Berbeda dengan DD, pada DBD terdapat hemostasis yang tidak normal,
perembesan plasma (khususnya pada rongga pleura dan rongga peritoneal),
hipovolemik, dan syok, karena terjadi peningkatan permeabilitas kapiler.
Perembesan plasma yang mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga
pleura dan rongga peritoneal terjadi selama 24-48 jam.

Fase kritis
Fase kritis terjadi pada saat perembesan plasma yang berawal pada masa transisi
dari saat demam ke bebas demam (disebut fase time of fever defervescence)
ditandai dengan,
● Peningkatan hematokrit 10%-20% di atas nilai dasar
● Tanda perembesan plasma seperti efusi pleura dan asites, edema pada
dinding kandung empedu. Foto dada (dengan posisi right lateral decubitus =
RLD) dan ultrasonografi dapat mendeteksi perembesan plasma tersebut.
● Terjadi penurunan kadar albumin >0.5g/dL dari nilai dasar / <3.5 g% yang
merupakan bukti tidak langsung dari tanda perembesan plasma
● Tanda-tanda syok: anak gelisah sampai terjadi penurunan kesadaran,
sianosis, nafas cepat, nadi teraba lembut sampai tidak teraba. Hipotensi,
tekanan nadi ≤20 mmHg, dengan peningkatan tekanan diastolik. Akral dingin,
capillary refill time memanjang (>3 detik). Diuresis menurun (< 1 ml/kg berat
badan/jam), sampai anuria.
 ● Komplikasi berupa asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit,
kegagalan multipel organ, dan perdarahan hebat apabila syok tidak dapat
segera diatasi.

Fase penyembuhan
Fase penyembuhan ditandai dengan diuresis membaik dan nafsu makan kembali
merupakan indikasi untuk menghentikan cairan pengganti. Gejala umum dapat
ditemukan sinus bradikardi/ aritmia dan karakteristik confluent petechial rash seperti
pada DD.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG DBD

Slide 1

Untuk pemeriksaan penunjang pada DBD ada 3 yaitu uji rumple leed, pemeriksaan darah meliputi
hitung trombosit, leukosit dan hematokrit. Ketiga deteksi antibody IgM dan Ig G

Slide 2

Pemeriksaan Rumple leed merupakan suatu pemeriksaan untuk menilai fragilitas (ketahanan) kapiler
setelah dilakukan pembendungan pada vena dan kapiler. Kapiler yang terbendung akan
menyebabkan darah menembus dinding kapiler dan masuk ke jaringan sekitarnya kemudian
menimbulkan ptechiae.

Pada uji ini juga bisa mengetahui fungsi trombosit dalam mempertahankan integritas kapiler. Nah
pada trombositopenia, maka akan terjadi gangguan integritas/fragilitas kapiler.

Untuk prinsipnya dibuat liangakarn dengan diameter 5cm dari distal fossa cubiti. Kemudian lengan
atas dibendung dengan tensimeter setinggi 100mmHg ditahan selama 5-10 menit. dilihat
ada/tidaknya ptechiae pada lengan bawah.

Hasil dinyatakan (+) kalo petikie nya lebih dari 10 pada lingkaran yang dibuat. Untuk penderita DBD
hasil uji rumple leed (+) karena fragilitas kapiler meningkat

Slide 3

Hitung Trombosit bisa menggunakan 3 cara yaitu langsung, tak langsung dan dengan apusan darah
tepi. Untuk yang ada digambar ini menggunakan cara langsung (atau cara rees dan ecker)

Untuk caranya

● Dengan pipet eritrosit, isap sampel darah sampai tanda garis 0,5 dan cairan rees ecker
sampai 101 kemudian dikocok 3 menit
● Buang 2-3 tetes pertama
● Kemudian diteteskan pada kamar hitung dan dibiarkan 10 menit agar trombosit mengendap
● Lalu hitung trombosit
● Setelah itu rumus untuk menghitung jumlah trombosit= jumlah trombosit dihitung x 2000

Untuk penderita DBD sendiri maka akan terjadi tormobositopenia (jumlah trombosit dibawah
normal)

Pada gambar dikanan terlihat penurunan jumlah trombosit masih dalam batas normal pada fase awal
demam. Trombositopenia mulai terjadi pada hari ke 4 demam dan mencapai titik terendah pada hari
ke 6 demam. Oleh karena itu pemeriksaan laboratorium mengenai jumlah trombosit hendaknya
dilakukan mulai hari ke 3-4 demam. Nilai jumlah trombosit yang masih dalam batas normal sebelum
hari ke 3 demam tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit DBD.

Slide 4

Hitung leukosit bisa dilakukan dengan kamar hitung improved Neubauer dan larutan turk. Rumus
untuk menghitung jumlah leukosit= jumlah leukosit dihitung x 50

Pada penderita DBD itu

• Awal demam: Jumlah leukosit N/ sedkit menurun dengan dominasi sel neutrophil

• Saat Penurunan suhu: leukopenia

• Saat Syok: jumlah leukosit akan meningkat sampai beberapa hari setelah syok teratasi

Slide 5

Hitung hematokrit

Dengan mikrometode maka akan didapatkan Pada DBD terjadi peningkatan Hematokrit ≥ 20 % nilai
awal, yang umumnya dimulai pada hari ke –3 Demam, Hal ini diakibatkan oleh kebocoran Plasma

Slide 6

Pemeriksaan antibodi Ig G dan Ig M yang spesifik berguna untuk mendiagnosis infeksi dari virus
dengue

Sampel yang digunakan pada pemeriksaan ini adlah serum. Kemudian baca aja step” yang ada
digambar

Pada intepretasi hasil didapatkan baca aja hasilnya sesuai digambar

Slide 7

Pada penderita DBD antibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan dalam darah sekitar demam
pada hari 3-5. pada infeksi primer, antibodi yang pertama kali terbentuk adalah IgM dan disusul
dengan pembentukkan IgG. IgM meningkat pada minggu pertama sd minggu ketiga dan menghilang
setelah 60-90 hari. Untuk IgG baru mulai meningkat pada hari ke-14. Sedangkan pada infeksi
sekunder kadar Igm dan IgG akan ditemukan namun kadar IgG sudah mulai meningkat pada hari
kedua. dlihat juga kadar IgG akan lebih tinggi daripada kadar IgG pada infeksi pertama.

Karena hal tersebut maka bisa disimpulkan

Dikatakan infeksi primer apabila IgM (+) dan IgG (-) karena Ig G baru mulai meningkat pada hari ke
-14

Dikatakan infeksi sekunder jika IgM dan IgG keduanya (+)

VI. DIAGNOSIS BANDING DBD

Slide 1

a. Pada awal perjalanan penyakit, diagnosis banding mencakup infeksi bakteri, virus,
atau penyakit protozoa seperti demam tifoid, campak, influenza, hepatitis
 chikungunya, malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi
dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain.
b. DBD harus dibedakan pada demam chikungunya (DC). Pada DC biasanya seluruh
anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan influenza. Bila
dibandingkan dengan DBD, DC memperlihatkan serangan demam mendadak, masa
demam lebih pendek, suhu tubuh tinggi, hampir selalu disertai ruam makulopapular,
injeksi kojungtiva dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. Proporsi uji tourniquet
positif, petekie dan epistaksis hampir sama dengan DBD. Pada DC tidak ditemukan
perdarahan gastrointestinal dan syok.

Slide 2

c. Idiopatic Thrombocytopenic Purpura (ITP) sulit dibedakan dengan DBD derajat II,
oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan di bawah kulit. Pada hari-hari
pertama, diagnosis ITP sulit dibedakan dendgan penyakit DBD, tetapi pada ITP
demam cepat menghilang, tidak dijumpai hemokonsentrasi, dan pada fase
penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih cepat kembali normal daripada ITP.

d. Perdarahan dapat juga terjadi pada leukemia atau anemia aplastik. Pada leukemia
demam tidak teratur, kelenjar limfe dapat teraba dan anak sangat anemis.
Pemeriksaan darah tepi dan sumsum tulang akan memperjelas diagnosis leukemia.
Pada anemia aplastik anak sangat anemik, demam timbul karena infeksi sekunder3.

*ini tambahan, kalau ada yg mau nambahin.

e. Perdarahan seperti petekie dan ekimosis ditemukan pada beberapa penyakit infeksi,
misalnya sepsis, meningitis meningkokus. Pada sepsis, anak sejak semula kelihatan
sakit berat, demam naik turun, dan ditemukan tanda-tanda infeksi. Disamping itu
jelas terdapat leukositosis disertai dominasi sel polimorfonuklear (pergeseran ke kiri
pada hitung jenis). Pemeriksaan laju endap darah (LED) dapat dipergunakan untuk
membedakan infeksi bakteri dengan virus. Pada meningitis meningkokokus jelas
terdapat rangsangan meningeal dan kelainan pada pemeriksaan cairan
serebrospinalis.

VII. PENCEGAHAN DAN TATALAKSANA DBD

Slide 1
Pasien yang dicurigai terjangkit virus dengue biasanya akan dilakukan pemeriksaan seperti
yang diatas kemudian jika intake oral nya masih baik kemudian jumlah trombositnya masih
lebih dari 100.000 dan juga tidak ditemukan peningkatan hematokrit maka pasien itu
biasanya akan diminta untuk rawat jalan dan diberikan edukasi untuk bedrest total, minum
air cukup,menjaga agar temperatur dibawah 39 derajat celcius dan juga mengkonsumsi
paracetamol sampai demam hilang
Slide 2
Pada pasien yang pemeriksaan didapatkan intake per oral nya kurang kemudian juga
muntah muntah terdapat peningkatan hematokrit juga pada pasien tersebut kemudian juga
terjadi syok pada pasien tersebut maka pasien akan diminta untuk rawat inap dan juga
diberikan terapi cairan intravena seperti kristaloid isotonik
Slide 3

Pemberian cairan intravena pada pasien biasanya dimulai dengan diberikan cairan intravena
6 ml/kgbb dalam rentang waktu 2-4 jam kemudian dilakukan evaluasi apakah ada perbaikan
atau tidak ada perbaikan biasanya disebut membaik jika ht dan frekuensi nadi turun,
tekanan darah membaik, kemudian produksi urin meningkat sedangkan tidak membaik
adalah sebalikya. Kemudian jika membaik maka kurang infus kristaloid menjadi 5 ml/kgbb
kemudian tetap lakukan evaluasi jika terus membaik kurangi menjadi 3 ml/kgbb kemudian
jika sudah membaik terapi cairan dapat dihentikan dalam kurun waktu 24-48 jam

Jikaa tidak membaik maka infus harus ditambahakan menjadi 10 ml/kgbb kemudian jika
membaik maka dapat dikurangi menjadi 5 ml/kgbb bila memburuk maka tambahkan cairan
menjadi 15 ml/kgbb bila membaik maka cairan dapat dikurangi menjadi 6 ml/kgbb kemudian
lakukan kembali evaluasi dan jika membaik maka dapat dikurang menjadi 3 ml/kgbb

Apabila terjadi syok pada pasien maka harus segera dilakukan tatalaksana untuk
menangani syok tersebut kemudian baru pengobatan dapat di lanjut kan
Slide 4
Pencegahan

1. Menerapkan program 3 m
program 3M merupakan langkah pemerintah untuk mencegah penularan virus
dengue di tengah masyarakat. Program ini meliputi membersihkan tempat
penampungan air, seperti bak kamar mandi, kolam ikan, dan vas bunga,
menutup wadah air, serta mendaur ulang barang-barang bekas yang
berpotensi menjadi sarang nyamuk.

2. Memasang kelambu dan kasa

Memasang kelambu di tempat tidur serta kasa di pintu dan jendela bisa
menjadi cara mencegah demam berdarah dengue. Kelambu dan kasa dapat
menghalangi nyamuk dari luar rumah masuk ke dalam rumah dan menggigit .
Selain itu,kita juga biasa menutup semua lubang yang ada pada jendela dan
pintu di rumah agar nyamuk tidak bisa masuk.
3. Menggunakan obat nyamuk
Kita juga dapat menggunakan obat nyamuk baik itu obat nyamuk oles
semprot maupun bakar kemudian bisa juga dengan menggunakan bahan
 bahan alami seperti minyak kayu putih kemudian minyak yang terbuat dari
lavender dll
4. Mengkonsumsi makanan bergizi a vitamin
Kita juga dapat mencegah dengan cara mengkonsumsi makan yang bernutrisi
tinggi dan juga mengkonsumsi makanan dengan vitamin yang baik agar
sistem imun atau pertahanan tubuh kita dapat lebih kuat melawan virus
5. Vaksin dengue
sejak September 2016, vaksin dengue telah tersedia di Indonesia. Vaksin ini dapat
diberikan kepada anak usia di atas 9 tahun dan orang dewasa. Meski tidak dapat
mencegah gigitan nyamuk, vaksin ini dapat mencegah timbulnya gejala DBD berat.
Akan tetapi, efektivitas vaksin dengue sejauh ini masih belum pasti dan vaksin
tersebut juga tidak disarankan untuk diberikan kepada orang yang belum pernah
terpapar virus dengue sebelumnya.