I IDENTITAS DOSEN
Nama
NIK/NIDN
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Tertinggi
Pangkat dan Golongan
Jabatan Fungsional
Masa Kerja
II UNSUR YANG DINILAI
A. BIDANG PENDIDIKAN Jumlah SKS
B. BIDANG PENELITIAN
TOTAL SKS
1
Jakarta, ...........................
Dosen
..................................................
Penilai, Penilai,
Wadir Bidang Akademik Wadir Bidang Administrasi Umum dan
Keuangan
Ns. Ani Nuraeni, M.Kep., Sp.Kep.Kom Ns. Hemma Siti Rahayu, M.Kep
Menyetujui,
Direktur