LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

SUB-UNIT PELAYANAN
TAHUN 2019
SUB UNIT :
PUSKESMAS : SUNGAI RANGAS
KECAMATAN : MARTAPURA BARAT
KABUPATEN : BANJAR PELAPORAN BULAN / PERIODE :
PERMINTAAN BULAN / PERIODE :

STOK PENERIM PERSEDIA PEMAKAI PERMINT PEMBERI

NO NAMA OBAT AWAL AAN AN AN SISA STOK AAN AN KET

1 2 3 4 5=3+4 6 7=5-6 8 9 10
A KAPSUL & TABLET
1 Albendazol 400 mg
2 Allopurinol 100 mg
3 Allopurinol 300 mg
4 Ambroxol 30 mg
5 Amlodipin 5 mg
6 Amoksisillin 500 mg
7 Antasida Doen
8 Anti Diare (New Diatabs)
9 Asam Askorbat (Vitamin C) 50 mg
10 Asam Folat 1 mg
11 Asam Mefenamat 500 mg
12 Asam Traneksamat 500 mg
13 Asetosal 80 mg
14 Asiklovir 200 mg
15 Asiklovir 400 mg
16 Betahistin 6 mg
17 Bisakodil 5 mg
18 Deksametasone 0,5 mg
19 Domperidone 10 mg
20 Ergotamin + Kafein
21 Furosemid 40 mg
22 Glibenklamida 5 mg
23 Glimepirid 2 mg
24 Gliseril Guayakolat 100 mg
25 Griseofulvin 125 mg
26 Hiosin Butilbromida 10 mg
27 Ibuprofen 400 mg
28 Isosorbitdinitrat 5 mg
29 Kalsium Laktat (Kalk) 500 mg
30 Kaptopril 12,5 mg
31 Kaptoptil 25 mg
32 Ketokonazol 500 mg
33 Klindamisin 150 mg
34 Klindamisin 300 mg
35 Kloramfenikol 250 mg
36 Klorfeniramin Maleat (CTM) 4 mg
37 Kotrimoksazol Kombinasi 480 mg
38 Lansoprazol 30 mg Kapsul
39 Loperamid 2 mg
40 Loratadin 10 mg
 STOK PENERIM PERSEDIA PEMAKAI PERMINT PEMBERI
NO NAMA OBAT SISA STOK KET
AWAL AAN AN AN AAN AN
1 2 3 4 5=3+4 6 7=5-6 8 9 10
41 Livron B Plex
42 Meloxicam 15 mg
43 Metformin 500 mg
44 Metilergometrin 0,125 mg
45 Metilprednisolon 4 mg
46 Metoklopramide 10 mg
47 Metronidazol 500 mg
48 N-Asetil sistein 200 mg
49 Natrium Diklofenak 50 mg
50 Nistatin Tab 500.000 IU
51 Parasetamol 500 mg
52 Piridoksin (Vitamin B6) 10 mg
53 Prednison 5 mg
54 Propanolol 10 mg
55 Ranitidin 150 mg
56 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU
57 Salbutamol 2 mg
58 Salbutamol 4 mg
59 Sefiksim 100 mg
60 Setirizin 10 mg
61 Sefadroksil 500 mg
62 Simvastatin 10 mg
63 Siprofloksasin 500 mg
64 Tablet Flu Kombinasi (MASFLU)
65 Tablet Tambah Darah (SF)
66 Thiamfenikol 500 mg
67 Tiamin (Vitamin B1) 50 mg
68 Vitamin B Kompleks
69 Vitamin B12
70 Vitamin Neurotropik (Vastarel)
71 Zinc 20 mg
B SIRUP
1 Albendazol Suspensi
2 Ambroxol Sirup
3 Amoksisilin Sirup
4 Antasida Doen Suspensi
5 Anti Diare Anak Sirup (Novadiar)
6 Batuk Pilek Sirup
7 Domperidon Sirup
8 Garam Oralit
9 Kotrimoksazol Suspensi
10 Metronidazol Suspensi
11 Multivitamin Sirup (Truvit)
12 Obat Batuk Hitam Sirup (OBH)
13 Parasetamol Drops
14 Parasetamol Sirup
15 Sefadroksil Sirup
16 Setirizin Sirup
17 Zinc Sirup
C OBAT LUAR
1 Anti Bakteri Doen Salep (Bacitracin)
 STOK PENERIM PERSEDIA PEMAKAI PERMINT PEMBERI
NO NAMA OBAT SISA STOK KET
AWAL AAN AN AN AAN AN
1 2 3 4 5=3+4 6 7=5-6 8 9 10
2 Anti Fungi Doen Salep (3-6)
3 Asiklovir 5 % Krim
4 Betametason 0,1 % Krim
5 Gentamisin 0,1 % Salep Kulit
6 Gentamisin 0,3 % Salep Mata
7 Gentamisin 0,3 % Tetes Mata
8 Gentian Violet
9 Hidrokortison 2,5 % Krim
10 Ketokonazol 2 % Krim
11 Kloramfenikol 2 % Salep Kulit
12 Kloramfenikol 1 % Salep Mata
13 Kloramfenikol 3 % Tetes Telinga
14 Miconazole 2 % Krim
15 Nistatin 100.000 IU Vaginal Ovula
16 Oksitetrasiklin 1 % Salep Mata
17 Oksitetrasiklin 3 % Salep Kulit
18 Penol Gliserin 10 % Tetes Telinga
19 Perak Sulfadiazin (Burnazin)
20 Permetrin 5 % Krim
21 Salbutamol Cairan Inhaler
22 Salep 2 - 4 Kombinasi
23 Salisil Bedak
D ALKES
1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
2 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
3 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
4 Catgut Bedah No. 3/0 Dengan Jarum Bedah
5 Handscoon No. 6/7/7,5 Steril
6 Handscoon Uk S & M Non Steril
7 Infuset Anak
8 Infuset Dewasa
9 IV Catheter No. 22 G
10 IV Catheter No. 24 G
11 Kapas Pembalut 250 gram
12 Kasa Hidrofil Steril ukuran 16 x 16
13 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 10 cm
14 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 5 cm
15 Masker
16 Needle No. 23 G
17 Needle No. 25 G
18 Pharmafix
19 Silk No. 3/0 + jarum bedah
E INFUS
1 Glukosa 5 % (D5)
2 Natrium Klorida (NACL) 0,9
3 Ringer Laktat (RL)
F INJEKSI
1 Epineprin (Adrenalin) Injeksi
2 Fitomenadion (Vit K1) Injeksi
3 Lidokain Injeksi
4 Metilergometrin Injeksi
 STOK PENERIM PERSEDIA PEMAKAI PERMINT PEMBERI
NO NAMA OBAT SISA STOK KET
AWAL AAN AN AN AAN AN
1 2 3 4 5=3+4 6 7=5-6 8 9 10
5 Oksitosin Injeksi
6 Pehacain Injeksi
G LARUTAN
1 Etanol 70 %
2 Povidon Iodida Larutan 10 % 60 ml
3 Povidon Iodida Larutan 10 % 300 ml
4 Rivanol 300 ml

UMUM
ASKES JUMLAH
BAYAR TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

Mengetahui / Menyetujui Yang menyerahkan Yang Meminta / Pelapor

Kepala Puskesmas Martapura Barat Pengelola Obat Puskesmas Kepala Pustu / Polindes

Irfan Maulana, M.Kep Ns.Sp.Kep.M.B Lingga Ayudia, S.Farm., Apt ( ………………………...…………….. )

NIP 197702182000031004 PTT