SURAT PERNYATAAN DAMAI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FITRIAHTA MARIA SEMBIRING MEILIALA
Tempat/Tanggal Lahir : Namorambe, 15-12-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Prenjak Lk. II Karang Anyer
Kel/Desa : Karang Anyer
Kecamatan : Kota Kisaran Timur
Agama : Kristen
Dinyatakan sebagai Pihak Pertama (I).
Nama : JULIANI
Tempat/Tanggal Lahir : Sentang, 05-07-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kenari Lk. IV
Kel/Desa : Sentang
Kecamatan : Kota Kisaran Timur
Agama : Islam
Dinyatakan sebagai Pihak Kedua (II).
Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat melakukan damai keluarga dengan membantu
biaya perobatan atas kecelakaan yang terjadi di Jl. Sawo Kel. Sentang Kecamatan Kisaran
Timur sebesar Rp. 3.500.000 (Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah). Dan atas perdamaian
tersebut Pihak Pertma dan Pihak Kedua sepakat untuk tidak ada tuntutan dikemudian hari.

Sentang, 23 Mei 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(FITRIAHTA MARIA SEMBIRING MEILIALA) (JULIANI)

Saksi :
1. Kasiman Tutur ( )

2. Dodi Handoko ( )