PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

YAYASAN AL FITYAH BINJAI

SMA SWASTA IT AL FITYAH
Sekretariat : Jln. Let. Umar Baki LK. IV Kel. Payaroba, Binjai
Telp./HP : 082369933004 e-mail : smaitalfityahbinjai@gmail.com
http : //facebook.com/smait.alfityahbinjai

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 083/KS/SMAIT-AF/XII/2020

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Devi Agustina AS, M.Pd.
NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Tugas : SMA Swasta IT Al Fityah Binjai

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Sekolah SMA Swasta IT Al

Fityah Binjai siap melaksanakan kegiatan Pembelajaran Tatap Muka di Sekolah dengan
berpedoman pada SKB 4 Menteri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Pada
Tahun Ajaran 2020/2021 Dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19).

Adapun ketersediaan sarana dan prasarana penunjang meliputi:

1. Tempat Cuci Tangan dengan menggunakan sabun atau cairan pembersih tangan (hand
sanitizer) dan air mengalir, Masker dan Face Shield untuk guru, tenaga kependidikan,
dan siswa, Thermo Gun serta melakukan Penyemprotan disinfektan;
2. Memasang Spanduk himbauan untuk menerapkan protokol kesehatan.
3. Melakukan pengaturan tata letak ruangan dengan memperhatikan:
a. jarak antar-orang duduk dan berdiri atau mengantri minimal 1,5 (satu koma
lima) meter, dan memberikan tanda jaga jarak antara lain pada area ruang kelas,
kantin, tempat ibadah, lokasi antar/jemput peserta didik, ruang pendidik, kantor
dan tata usaha, perpustakaan, dan koperasi;
b. kecukupan ruang terbuka dan saluran udara untuk memastikan sirkulasi yang
baik.
4. Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di lorong/koridor dan tangga. Jika
tidak memungkinkan, memberikan batas pemisah dan penanda arah jalur di
lorong/koridor dan tangga.
5. Sekolah telah menerima Surat Pernyataan orang tua sesuai dengan jumlah murid 50
orang dari jumlah siswa sebanyak 52 orang.
6. Menerapkan mekanisme pencegahan perundungan bagi warga satuan pendidikan yang
terstigma COVID-19.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Binjai, 22 Desember 2020
Kepala SMAS IT Al Fityah Binjai

Materai
6000

Devi Agustina AS, M.Pd.

 Lampiran : Surat Kepala SMAS IT Al Fityah Binjai
Nomor : 083/KS/SMAIT-AF/XII/2020
Tanggal : 22 Desember 2020

I. Data Sekolah
Sarana Pendukung
Jumlah Jumlah Jumlah
No. Nama Sekolah Jumlah Tempat Jumlah Ket.
Guru` PTK Siswa
Cuci Tangan Thermogoun

SMAS IT Al
1 13 4 53 6 2
Fityah Binjai

II. Foto Tempat Cuci Tangan (Sebanyak yang ada)

Lampiran : Surat Kepala SMAS IT Al Fityah Binjai
Nomor : 083/KS/SMAIT-AF/XII/2020
Tanggal : 22 Desember 2020

III. Foto Thermo Gun (pengukur suhu tubuh tembak).

IV. Foto Ruang Kelas

Lampiran : Surat Kepala SMAS IT Al Fityah Binjai
Nomor : 083/KS/SMAIT-AF/XII/2020
Tanggal : 22 Desember 2020

V. Foto Simulasi Pembelajaran Tatap Muka

Lampiran : Surat Kepala SMAS IT Al Fityah Binjai
Nomor : 083/KS/SMAIT-AF/XII/2020
Tanggal : 22 Desember 2020

VI. Foto Sosialisasi Penerapan Tatap Muka

VII. Foto Surat Pernyataan Orang Tua Setuju Melakukan Pembelajaran Tatap
Muka Januari 2021
Lampiran : Surat Kepala SMAS IT Al Fityah Binjai
Nomor : 083/KS/SMAIT-AF/XII/2020
Tanggal : 22 Desember 2020