Model – model pendokumentasian Rekam Medis

a. POR (Problem Oriented Record)

Model yang memusatkan data tentang pasien dan didokumentasikan dan
disusun menurut masalah pasien.
1. Data dasar
a. Pengkajian keperawatan
b. Riwayat penyakit/Kesehatan
c. Pemeriksaan fisik
d. Pengkajian ahli gizi
e. Data penunjang
Pemberkasan dalam Rekam Medis ruang Melati
a. Format Pengkajian awal keperawatan rawat inap
( pengkajian <24 jam pertama masuk ruangan )
Meliputi:
1. Riwayat alergi
2. Keluhan utama masuk Rumah Sakit
3. Riwayat pengobatan/perawatan sebelumnya.
4. Pengkajian status pasien
a) Status psikologis
b) Status mental
c) Status sosial
d) Status ekonomi
e) Status spiritual
f) Kultural
5. Skrining gizi
6. Resiko cedera jatuh
7. Kebutuhan privasi pasien

b. Pengkajian Phlebitis
Meliputi:
1. Pengkajian ( Pasien, DPJP, diagnose,letak IV line, no RM, tggl lahir,
ruang perawatan)
2. Parameter (Nyeri, Kemerahan, pembengkakan, vena Teraba keras,
peningkatan suhu)
3. Skoring 0 – 5,
a) 0 = tidak ada phlebitis
b) 1 – 2 = pertimbangkan mengganti kanul
c) 3 – 4 = ganti kanul & pertimbangkan ganti kanul
d) 5 = lakukan perawatan & pemberian terapi

c. Informed consent tindakan kedokteran & Pengobatan resiko tinggi