DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA KABUPATEN MAJENE

Jl. Jenderal Sudirman No. 160 Lembang Majene
, Sulawesi Barat

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 019/SPMB/DPPKB/V/2021 Tanggal: 21/05/2021

KEPADA : Puskesmas Ulumanda KODE FASKES : 7605010

ALAMAT : Ulumanda

Untuk Keperluan: Distribusi rutin (rensi terlampir)

Distribusi non rutin (permintaan darurat atau lainnya)

BERDASARKAN SPMB NOMOR : 019/SPMB/DPPKB/V/2021 TANGGAL : 21/05/2021

METODE PENGIRIMAN : Dikirim Diambil Pihak Ketiga

SPESIFIKASI HARGA TITIK TITIK

NAMA SUMBER PERMINTAAN STOK
NO. JUMLAH
BARANG DANA DARURAT REALOKASI
NOMOR TAHUN BATAS HARGA TOTAL NILAI
TERKINI TERKINI
BETS PRODUKSI KADALUWARSA SATUAN BARANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) = (3)x(7) (9) (10) (11)

1 Kondom 2 180512-S - 30/04/2023 103,000.00 206,000.00 APBN 0 0

2 Suntikan 140 737K17 - 31/10/2022 6,080.00 851,200.00 APBN 0 0

Syringe, 3
ml
3 140 20190610 - 10/06/2024 1,636.00 229,040.00 APBN 0 0
(Suntik
KB)

TOTAL NILAI BARANG 1,286,240.00

, 21/05/21
Yang mengeluarkan Yang mengangkut Yang menerima
Bendahara Materiil Mengambil /mengantar

<
RABIAH AL ADAWIAH, S.Si. Apt <
Penata Muda, III/b < <
198905212019032000 <

Catatan:

Jika barang diterima rusak/pecah/kurang agar diberi catatan pada bagian "keterangan" di SBBK ini, kalau tidak tercatat apa-apa maka
barang dianggap diterima dengan keadaan baik/cukup
Harga satuan yang dicantumkan adalah harga satuan pada saat penerimaan terakhir