DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA

BERENCANA KABUPATEN MAJENE

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN MAJENE
, Sulawesi Barat

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 018/SPMB/DPPKB/IV/2021 Tanggal: 12-04-2021

KEPADA : Majene KODE FASKES : 10345

ALAMAT : Jl. Jenderal Sudirman No. 160 Lembang Majene

Untuk Keperluan: Distribusi rutin (rensi terlampir)

Distribusi non rutin (permintaan darurat atau lainnya)

BERDASARKAN SPMB

NOMOR : 018/SPMB/DPPKB/IV/2021 TANGGAL : 2021-04-12

METODEPENGIRIMAN : Dikirim Diambil Pihak Ketiga

SPESIFIKASI HARGA TITIK TITIK

NAMA SUMBER PERMINTAAN STOK
NO. JUMLAH
BARANG DANA DARURAT REALOKASI
NOMOR TAHUN BATAS HARGA TOTAL NILAI
TERKINI TERKINI
BETS PRODUKSI KADALUWARSA SATUAN BARANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) = (3)x(7) (9) (10) (11)

1 Kondom 1 180512-S - 2023-04-30 103,000.00 103,000.00 APBN 0 0

Lidocaine,
2 persen,
2 50 20IF013A - 2022-07-31 1,470.00 73,500.00 0 0
Injeksi,
ampul

Sarung
3 10 3534975 - 2024-03-31 1,700.00 17,000.00 APBN 0 0
tangan steril

Syringe, 3
4 50 20190610 - 2024-06-10 1,636.00 81,800.00 APBN 0 0
ml (Implant)

TOTAL NILAI BARANG 275,300.00

 ,12-04-21
Yang mengeluarkan Yang mengangkut Yang menerima
Bendahara Materiil Mengambil /mengantar

RABIAH AL ADAWIAH, S.Si. Apt

Penata Muda, III/b
198905212019032000

Catatan:

Jika barang diterima rusak/pecah/kurang agar diberi catatan pada bagian "keterangan" di SBBK ini, kalau tidak tercatat apa-apa maka
barang dianggap diterima dengan keadaan baik/cukup
Harga satuan yang dicantumkan adalah harga satuan pada saat penerimaan terakhir