DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

Jl. Jenderal Sudirman No. 160

KABUPATEN Lembang Majene
MAJENE
SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 015/LK.103/SBBK/DPPKB/IV/2021

Tanggal : 06-04-2021

KEPADA : KLINIK HARAPAN PERSADA KODE FASKES : 7605022

ALAMAT : Banggae Timur

Untuk Keperluan: Distribusi rutin (rensi terlampir)

Distribusi non rutin (permintaan darurat atau lainnya)

BERDASARKAN SPMB
NOMOR : 015/SPMB/DPPKB/IV/2021 TANGGAL 06-04-2021

METODE PENGIRIMAN: : Dikirim Diambil Pihak Ketiga

SPESIFIKASI HARGA TITIK TITIK

NAMA SUMBER PERMINTAAN STOK
NO. JUMLAH
BARANG DANA DARURAT REALOKASI
NOMOR TAHUN BATAS HARGA TOTAL NILAI
TERKINI TERKINI
BETS PRODUKSI KADALUWARSA SATUAN BARANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) = (3)x(7) (9) (10) (11)

IUD
1 10 DAR2250 - 31-12-2025 12,500.00 125,000.00 APBN 5 53
Coper T

IUD
2 10 DAS2374 - 31-01-2027 12,500.00 125,000.00 APBN 5 53
Coper T

TOTAL NILAI BARANG 250,000.00

..............................tgl................... ..............................tgl................... ..............................tgl...................

Yang mengeluarkan Yang mengangkut Yang menerima
Bend. Barang, Mengambil / mengantar

(RABIAH AL ADAWIAH, S.Si. Apt) () ()

Penata Muda, III/b
198905212019032000

Jl. Jenderal Sudirman No. 160 Lembang Majene