FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : By.Ny.R No Reg : 120900
Usia : 0 hari Tanggal MRS : 23 – 04-2021
Nama orang tua : Ny.R Tanggal Pengkajian : 23 – 04 - 2021
Pekerjaan orang tua : Swasta/IRT
Alamat : Bantur
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan orang tua: SD
Diagnosa Medis : Asfiksia Berat

2. KELUHAN UTAMA
a. Saat MRS : Keluarga pasien mengatakan ibu pasien mengeluhkan ketuban
pecah dini, kemudian ibu pasien dilarikan ke bidan. Ibu pasien kemudian dirujuk ke
RSU Mitra delima untuk dilakukan tindakan lebih lanjut

b. Saat Pengkajian : Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak langsung

menangis disertai kebiruan.

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. Prenatal : Kehamilan G3P2A1. Ibu pasien memeriksakan kandungannya
ke BPM dan puskesmas secara rutin, sudah 10 kali.usia kehamilan memasuki 38
minggu. Ibu pasien sempat mengalami pecah ketuban dini.

b. Natal : Ibu mengatakan ketuban sudah pecah byor pada jam

01.00 dini hari ibu pergi ke rumah bidan pukul 06.00 kemudian dirujuk ke RS untuk
tindakan lebih lanjut.

c. Post Natal : Bayi lahir secara spontan pervaginam dengan berat badan
3100 gram berjenis kelamin perempuan dengan panjang 49 cm, lingkar kepala 33cm,
lingkar dada 32 cm, APGAR score 3-5. Pasien dilakukan rawat pisah dengan ibunya.

4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit masa lalu : Ibu pasien mengatakan hamil sebelumnya tidak
pernah mengalami ketuban pecah dini

b. Riwayat dirawat di RS : Ibu pasien mengatakan tidak pernah sakit

sampai masuk rumah sakit, jika sakit hanya dibelikan obat toko saja.

c. Riwayat pengobatan : Ibu pasien mengatakan selama hamil rutin

mengkonsumsi vitamin dari bidan.

d. Riwayat tindakan Medis : Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat

tindakan medis sebelumnya
 e. Riwayat alergi : Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi

f. Riwayat kecelakaan : Ibu pasien mengatakan tidak pernah

mengalami kecelakaan sebelumnya

g. Riwayat imunisasi : Sudah di imunisasi Hepatitis B tanggal 23-04-

2021
h. Pola Asuh : Diasuh sendiri oleh ibu kandung
i. Riwayat tumbuh kembang yang lalu : Belum ada
j. Genogram :

Pasien

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga menurun
maupun menular dari keluarga.

6. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

Kebutuhan Dasar
1. Pola Nutrisi
- Makanan
- Cairan
2. Pola Eliminasi
3. Pola Istirahat & Tidur
4. Personal hiegiene
5. Aktivitas
Sebelum MRS MRS
- Pasien puasa dan
diberikan cairan IVFD
D10 %
- Pasien belum BAK
ataupun BAB
- Pasien tampak banyak
tidur dan tidak menangis
- Pasien terlihat kotor
terkena darah postnatal,
dan tinta cap di telapak
kaki.
- Pasien tampak lebih
banyak tidur , tidak
menangis.

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Tanda-tanda Vital : Sh : 36,0oC, HR : 136x/mnt, RR : 64x/mnt
c. Pemeriksaan Kepala :Fontanel lunak, tidak cekung dan tidak
menonjol, sutura tepat, wajah simetris, terlihat kotor terkena darah postpartum.
 d. Pemeriksaan Leher : leher normal tidak ada kelainan
e. Pemeriksaan Thorax : Bentuk dada simetris, terdapat retraksi dada.
1. Jantung : Bunyi jantung S1/S2 tunggal , tidak ada suara tambahan, kuat dan
teratur
2. Paru : Respirasi 64x/mnt teratur, retraksi dada (+)
3. Mammae : Tidak tampak kelainan
4. Ketiak : Tidak tampak kelainan
f. Pemeriksaan Abdomen : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran limfa
dan tidak ada kelainan kongenital. Bising usus tidak terdengar.Tali pusat bayi belum
lepas berwarna putih belum kering, tidak terlihat tanda-tanda infeksi dan perdarahan.
g. Pemeriksaan Ekstremitas :
Ekstremitas atas lengkap tidak ada kelainan, akral dingin dan sianosis, terlihat kotor
terkena darah postpartum. Bayi terlihat fleksi hipertonik. Gerakan lemah.
Ekstremitas Bawah lengkap tidak ada kelainan, akral dingin dan pucat, terlihat kotor
terkena darah postpartum. Telapak kaki terlihat kotor terkena tinta untuk cap kaki
bayi. Bayi terlihat fleksi hipertonik. Gerakan lemah.
h. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang : Bentuk normal, tulang belakang tepat
berada di tengah, tidak ada lesi atau kelainan lain
i. Pemeriksaan Genetalia : Tidak tampak kelainan
j. Pemeriksaan Integumen : Berwarna kemerahan, tetapi jari-jari tangan
kebiruan atau sianosis, tidak ikterik. Turgor kulit >3 detik. Kulit terlihat kotor terkena
darah postpartum. Terlihat luka lecet di kaki sebelah kiri.
k. Pemeriksaan Neurologi :
1. Reflek Moro : Bayi menimbulkan gerakan terkejut ketika diberikan sentuhan
mendadak
2. Reflek Menggenggam : Jari tangan bayi menggenggam ketika disentuh oleh
tangan
3. Reflek Roating : Bayi saat disentuh pipinya hanya diam
4. Reflek Sucking : Reflek menghisap lemah.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : 23-04-2021
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi
Eritrosit 3.9 106/uL 3.5-5.5
Hemoglobin 12.1 g/dl 12-16
Hematokrit 41.9 % 40-47
MCV 107.0 fL 82-92
 MCH 36.8 pg 27.0-31.0
MCHC 34.5 % 32.0-37.0
RDW-CV 15.3 % 11.0-17.0
Trombosit 319.000 103/uL 150.000-450.000
Lekosit 22.300 Sel/uL 4.300-10.300
Hitung Jenis

Limfosit 47.0 % 15.0-45.0

Monosit 8.0 % 4.0-12.0
Granulosit 45 % 43-76

Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu 67 Mg/dL <200

9. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (DDST)

Motorik halus : Gerakan mata ada , reflex (+)
Motorik Kasar : Bayi menggerakkan kaki dan tangan jika ada respon sekitar
Kognitif dan bahasa : Bayi menangis merintih
Kemandirian dan bergaul : Bayi hanya tidur

10. TERAPI
O2 Cpap 40% 6 lpm 7cmH20
IVFD D10% 8 tpm
Inj.Cefotaxime 2x150mg
OGT
Puasa sementara
Termoregulasi

11. KESIMPULAN
Pengkajian pada By.Ny.R terdapat bayi sesak , asfiksia berat. Dilakukan perencanaan
pasang 02 Cpap dan dilakukan pasang infus serta pemberian antibiotic. Implementasi
sesuai intervensi dan SOP yang berlaku di RS , evaluasi diharapkan pasien membaik dan
bisa krs.

12. PERENCANAAN PULANG

a. Tujuan pulang : Rumah sendiri
b. Transportasi pulang : Mobil
c. Dukungan keluarga : Baik
d. Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : BPJS
e. Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : Dirawat mandiri
f. Pengobatan :-
g. Rawat jalan ke : Faskes puskesmas
h. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : Asi Eksklusif
i. Keterangan lain : Apabila ada kegawatan
sewaktu-waktu kie ke faskes pertama
Kepanjen, 23 Maret 2021
Perawat,

(Erlita Hafidhati)
 ANALISA DATA
Nama : By.Ny.R
Usia : 0 hari
No Reg : 120900

NO DATA PENDUKUNG MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Ketidakefektifan Pengembangan
Keluarga pasien mengatakan pasien lahir pola nafas dada tidak
tidak menangis disertai kebiruan optimal
DO :
1. RR : 64 x/menit
2. APGAR score 3/5
3. Esktremitas terlihat pucat.
4. Ujung tangan dan bibir pasien terlihat
sianosis
5. Keadaan umum pasien lemah
6. Terpasang O2 Cpap 6 lpm
7. SpO2 100%
8. Terlihat retraksi dada
2 DS : Ketidakefektifan Proses
1. Keluarga pasien mengatakan pasien termoregulasi penyakit
lahir tidak menangis disertai kebiruan
2. Keluarga pasien mengeluhkan ujung
tangan dan bibir pasien yang berwarna
kebiruan
DO :
1. Akral teraba dingin dan terlihat pucat
2. Ujung tangan dan bibir pasien terlihat
sianosis
3. Bayi terlihat fleksi hipertonik
4. Kulit berwarna kemerahan
5. N : 136 x/menit
RR : 64 x/menit
S : 36,0o C
6. CRT >3 detik
3 DS : Infeksi Pertahanan
 Keluarga pasien mengatakan ibu pasien imunologis
mengalami ketuban pecah dini yang kurang
DO :
1. Angka Leukosit 22.300 μ/L
2. Pecah ketuban dini
3. Tali pusat bayi berwarna putih belum
kering, tidak terlihat tanda-tanda infeksi
dan pendarahan
4. Tali pusat belum lepas
5. Terlihat luka lecet di telapak kaki
sebelah kiri
6. Kulit terlihat kotor terkena darah
postpartum

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : By.Ny.R
Usia : 0 hari
No Reg : 120900

No Dx Tujuan / Kriteria Hasil Rencana Tindakan

Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda vital (RR dan N)
pola nafas
keperawatan selama 3x24 jam, 2. Observasi saturasi oksigen
berhubungan
dengan diharapkan pola nafas pasien 3. Tempatkan klien pada posisi
pengembangan
kembali efektif dengan kriteria telentang dengan leher sedikit
dada tidak
optimal hasil : ekstensi dan hidung menghadap
ke atas
1. Tidak terlihat sianosis
4. Kolaborasi pemberian terapi
dan pucat
oksigen cpap 6 lpm
2. RR rentang 40-60 kali
5. Kolaborasi pemeriksaan GDA
per menit
3. SpO2 rentang 95-100%

2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu aksila dan tanda-

termoregulasi keperawatan selama 3x24 jam, tanda hipo maupun hiper termi
berhubungan diharapkan pasien dapat 2. Ganti pakaian, alat tenun tempat
dengan proses mempertahankan suhu tubuh tidur bila basah
penyakit yang stabil dengan kriteria 3. Tempatkan bayi di dalam
hasil : inkubator, atau infarm warmer
selimuti pasien bila suhu
1. Tanda-tanda vital dalam
menurun
batas normal : N : 120-
4. Ajarkan keluarga pasien
160 x/menit, RR : 40-60
dirumah untuk mempertahankan
x/menit ,S : 36,5-37,5 oC
lingkungan hangat bagi pasien
2. Tidak terlihat sianosis
apabila suhu pasien menurun
3. CRT ≤3 detik
(menggunakan lampu
4. Akral hangat
penghangat maupun selimut)
5. Keluarga pasien mengerti
cara mempertahankan
suhu bayi
3 Infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi adanya tanda- tanda
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam,
dengan diharapkan pasien tidak
pertahanan mengalami infeksi dengan
imunologis yang kriteria hasil :
kurang
1. Tanda-tanda vital N :
120-160 x/menit, RR :
40-60 x/menit ,S : 36,5-
37,5 oC
2. Tidak ada tanda dan
gejala infeksi
3. Keluarga pasien mengerti
mengenai tanda dan
gejala infeksi
infeksi
2. Pisahkan bayi yang terkena
infeksi dengan bayi yang tidak
mengalami infeksi
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan klien
4. Bersihkan atau sterilkan alat
yang digunakan klien
5. Mandikan klien setiap pagi dan
ganti popok bila sudah kotor
6. Lakukan perawatan tali pusat
sesuai dengan prosedur
7. Batasi pengunjung
8. Anjurkan keluarga pasien untuk
mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
9. Ajarkan keluarga pasien
mengenai tanda dan gejala
infeksi
10. Kelola pemberian injeksi
cefotaxim 2x150gram
11. Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium (leukosit)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : By.Ny.R
Usia : 0 hari
No Reg : 120900
Tgl/Jam No Dx.Kep Implementasi
23-04- 1 1. Mengobservasi adanya tanda
2021
distress pernafasan
2. Mengobservasi saturasi
oksigen
3. Menempatkan klien pada
posisi telentang dengan leher
sedikit ekstensi dan hidung
menghadap ke atas
4. Berkolaborasi pemberian
terapi oksigen cpap 40% 6
lpm 7cm H2O
23-04- 2 1. Memonitor suhu aksila dan
2021
tanda-tanda hipo maupun
hipertermi
2. Menempatkan bayi di dalam
infarm warmer dengan
menggunakan mode baby
untuk penghangat
23-04- 3 1. Mengobservasi adanya tanda- S : -
2021
tanda infeksi
2. Mencuci tangan sebelum dan pusat bayi berwarna putih
sesudah kontak dengan klien
3. Memandikan (seka) klien,
mengganti baju dan popok
4. Melakukan perawatan tali
pusat sesuai dengan prosedur
5. Menganjurkan keluarga
Evaluasi
S:-
O : - Hr : 136x/m , RR :
64x/m , Sh : 36,0 C , Bibir
dan jari terlihat sianosis,
bayi meringis saat di
stimulasi rangsang,
terpasang o2 cpap 40% 6
lpm 7cmH20, posisi pasien
terlentang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
S:-
O : Akral teraba dingin dan
terlihat pucat, ujung tangan
dan bibir pasien terlihat
sianosis, bayi fleksi
hipertonik, warna kulit
tubuh merah muda, Sh :
36,0 C, CRT >3 detik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
O : Leukosit 22.300 μ/L,
ketuban pecah dini, tali
belum kering, tidak terlihat
tanda-tanda infeksi dan
perdarahan, tali pusat belum
lepas, terlihat luka lecet di
telapak kaki sebelah kiri,
bayi sudah diseka dan
diganti baju bersih
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 pasien untuk mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
6. Memberikan injeksi
cefotaxime 2x150gram

24-04- 1 1. Memonitor tanda vital (RR S:-

2021 O : Pasien terpasang Cpap
dan N)
40% 6 lpm 7 cmH2O, RR
2. Mempertahankan terapi 60x/mnt , HR : 146x/mnt ,
kulit kemerahan ,
oksigen cpap 40% 6 lpm
ekstremitas pucat bayi
7cmH2O menangis merintih
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

24-04- 2 1. Memonitor suhu aksila dan S:-

2021 O : akral teraba hangat,
tanda-tanda hipo maupun
warna kulit tubuh merah
hiper termi muda, ekstremitas pucat,
SH : 36,6 C , CRT 3 detik
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
24-04- 3 1. Mengobservasi adanya tanda- S : Ibu dan keluarga pasien
2021 mengerti untuk selalu cuci
tanda infeksi
tangan sebelum dan sesudah
2. Mencuci tangan sebelum dan kontak dengan pasien
O : Bayi BAB 2x dan BAK,
sesudah kontak dengan klien
tali pusat bayi berwarna
3. Memandikan (seka) klien, putih bersih dan belum
kering, tidak terlihat tanda-
mengganti baju dan popok
tanda infeksi dan
4. Melakukan perawatan tali perdarahan, luka lecet di
kaki sudah mulai sembuh,
pusat sesuai dengan prosedur
bayi setelah diseka diganti
5. Menganjurkan keluarga baju bersih, kulit terlihat
bersih
pasien untuk mencuci tangan
A : Masalah teratasi
sebelum dan sesudah kontak sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
dengan pasien
6. Memberikan injeksi
cefotaxime 2x150gram
25-04- 1 1. Memonitor tanda vital (RR S:-
2021 O : Pasien terpasang Cpap
dan N)
30% 6 lpm 7 cmH2O, RR
2. Mempertahankan terapi 56x/mnt , HR : 148x/mnt ,
kulit kemerahan ,
oksigen cpap 30% 6 lpm
ekstremitas kemerahan bayi
7cmH2O menangis sesekali, merintih
berkurang
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

25-04- 2 1. Memonitor suhu aksila dan S:-

2021 O : akral teraba hangat,
tanda-tanda hipo maupun
warna kulit tubuh merah
hipertermi muda, ekstremitas
kemerahan, SH : 36,7 C ,
CRT 2 detik, oral care ASI
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
25-04- 3 1. Mengobservasi adanya tanda- S : Ibu dan keluarga pasien
2021 mengerti untuk selalu cuci
tanda infeksi
tangan sebelum dan sesudah
2. Mencuci tangan sebelum dan kontak dengan pasien
O : Bayi BAB dan BAK
sesudah kontak dengan klien
setiap hari, tali pusat bayi
3. Memandikan (seka) klien, berwarna putih bersih dan
belum kering, tidak terlihat
mengganti baju dan popok
tanda-tanda infeksi dan
4. Melakukan perawatan tali perdarahan, luka lecet di
kaki sudah sembuh, bayi
pusat sesuai dengan prosedur
setelah diseka diganti baju
5. Menganjurkan keluarga bersih, kulit terlihat bersih.
A : Masalah teratasi
pasien untuk mencuci tangan
sebagian
sebelum dan sesudah kontak P : Lanjutkan Intervensi
dengan pasien
6. Memberikan injeksi
cefotaxime 2x150gram