PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : Promkes

Nama : Susi Julianti.Amd Keb
NIP : 197407232006042007

Pelaksanaan Penilaian : Januari s/d Desember 2017

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang,31Desember 2017
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Darni Susi Julianti A.Md.Keb

NIP. 19730722200604 2005 NIP. 19740405 201406 2 002
 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : KESLING

Nama : Ellya Munir.S.SiT
NIP : 197109301992022003

Pelaksanaan Penilaian : Januaria/Desember 2017

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang, 30 Desember
2017
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Darni Ellya Munir.S.SiT

NIP. 19730722200604 2005 NIP. 19790925 201001 2 008
PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : KIA IBU

Nama : Imelda .Amd.Keb

NIP : 197908232007012009

Pelaksanaan Penilaian : Januaris/Desember 2017

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang, 30-12-2017
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Darni Imelda.Amd.Keb

NIP. 197307222006042005 NIP. 19751103 200212 2 008

 PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : KIA ANAK

Nama : Laila.S.SiT.M.Keb
NIP : 197302101993012002

Pelaksanaan Penilaian : Januari s/d Desember 2017

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang, 30-12-2018
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Darni Laila.S.SiT.M.Keb

NIP. 197307222006042005 NIP. 197302101993012002
PEMERINTAH KOTA PADANG
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : KB

Nama : Wista Arena.Amd.Keb
NIP : 197212161992032005

Pelaksanaan Penilaian : Januaris/d 2018

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang, 30-12-2017
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Darni Wista Arena,A.Md.Keb

NIP. 197307222006042005 NIP. 197212161992032005
PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : GIZI

Nama : Suci Hati, AMG
NIP : 198412202008042001

Pelaksanaan Penilaian : Januari s/d Desember 2018

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang,
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Darni Suci Hati, AMG

NIP. 197307222006042005 NIP. 198412202008042001
PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : PTM

Nama : Lastri Derita .Amd.Kep
NIP : 196606198112002

Pelaksanaan Penilaian : Januari s/d Desember 2018

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang,
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Darni Lastri Derita.Amd.Kep

NIP. 19730722200604 2005 NIP. 19660616198112002
PEMERINTAH KOTA PADANG
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : SURVEILANS

Nama : Lidya Rusdi .S.Kep
NIP : 19780401200032001

Pelaksanaan Penilaian : Januari s/d Desember 2018

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang, 24-12-2018
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Darni Lidya Rusdi.A.md.Kep

NIP. 197307222006042005 NIP. 197804012000032001

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : IMUNISASI

Nama : Lindawat,A.Md.Keb
NIP : 197209161992022005

Pelaksanaan Penilaian : Januari s/d Desember 2018

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang, 24-12-2018
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Darni Lindawati.N,A.Md.Keb

NIP. 19730722200604 2005 NIP. 197209161992022005
PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : TB

Nama : Ns. Lili Darlan, S.Kep

NIP : 197304301993032003

Pelaksanaan Penilaian :Januari s/d Desember 2018

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang, 24-12-2018
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Darni Ns.Lili Darlan , S.Kep

NIP. 197307222006042005 NIP. 197304301993032003

PEMERINTAH KOTA PADANG

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : DIARE

Nama : Lidya Rusdi, A.Md.Kep
NIP : 197804012000032001

Pelaksanaan Penilaian :Januari s/dDesember 2018

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang, 24-12-2018
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg.Darni Lidya Rusdi, A.Md.Kep

NIP. 197307222006042005 NIP. 197804012000022001
PEMERINTAH KOTA PADANG
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : PERKESMAS

Nama : Ns. Lili Darlan, S.Kep

NIP : 197304301993032003

Pelaksanaan Penilaian : Januari s/d Desember 2018

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang,
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Darni Ns.Lili Darlan , S.Kep

NIP. 197307222006042005 NIP. 197304301993032003
PEMERINTAH KOTA PADANG
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : JIWA

Nama : Yusnaida Sari, S.Kep

NIP : 197108241994032004

Pelaksanaan Penilaian : Januari s/d Desember 2018

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang,24-12-2018
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Darni Yusnaida Sari, S.Kep

NIP. 197307222006042005 NIP. 197108241`994032004
PEMERINTAH KOTA PADANG
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : HATRA

Nama : Susi Julianti, A.Md.Keb

NIP : 197407232006042007

Pelaksanaan Penilaian :Januari s/d Desember 2018

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang, 24-12-2018
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Darni Susi Julianti, A.Md.Keb

NIP. 197307222006042005 NIP. 197307232006042007
PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : KESORGA

Nama : Yusnaida Sari.S.kep

NIP : 197108241994032004

Pelaksanaan Penilaian :Januari s/d Desember 2018

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang, 24-12-2018
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Darni Yusnaida Sari.S.Kep

NIP. 197307222006042005 NIP. 197108241994032004
PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : LANSIA

Nama : Nelfalisma, A.Md.Kep
NIP : 196711101988122001

Pelaksanaan Penilaian :Januari s/d Desember 2018

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang,24-12-2018
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Angely Falen Nelfalisma, A.Md.Kep

NIP. 197307222006042005 NIP. 196711101988122001
PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : INDERA

Nama : Yesti Wilza.Amd.RO
NIP : 197911102006042024

Pelaksanaan Penilaian : Januari s/d Desember 2018

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang, 24-12-2018
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Darni Yesti Wilza, A.Md.RO

NIP. 197307222006042005 NIP. 197911102006042024
PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BUAYA
 Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : UKK

Nama : Yusnaida Sari.S.kep
NIP : 197108241994032004

Pelaksanaan Penilaian : Januari s/d Desember 2018

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang, 24-12-2018
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Darni Yusnaida Sari.S.Kep

NIP. 197307222006042005 NIP. 197108241994032004
PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BUAYA
Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
 Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : UKS

Nama : Sandra Dewi, Am.Kg
NIP : 197806282010012014

Pelaksanaan Penilaian :Januari s/d Desember 2018

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang,
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Darni Sandra Dewi .Am.Kg

NIP. 197307222006042005 NIP. 197806282010012014
PEMERINTAH KOTA PADANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LUBUK BUAYA
 Jl. Adinegoro Km 15, Kode Pos 25173, Telp.(0751) 480348
Email : lubukbuaya_pkm@yahoo.com

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

Penanggung Jawab Program : UKGS/ UKGMD

Nama : Leza Nora, A.Md.KG
NIP : 196909191991032007

Pelaksanaan Penilaian :Januari s/d Desember

NO Kebijakan dan Prosedur Evaluasi YA TIDAK KET

1. Kepatuhan terhadap peraturan
2. Kepatuhan terhadap kerangka acuan
3. Kepatuhan terhadap prosedur dalam
pengelolaan
4. Kepatuhan terhadap pelaksanaan
upaya Puskesmas
TOTAL

KESIMPULAN :

TINDAK LANJUT :

Padang,24-12-2018
Yang Menilai Yang Dinilai
Koordinator UKM Penanggung Jawab Program

drg. Darni Leza Nora, A.Md.KG

NIP. 197307222006042005 NIP. 196909191991032007