UNIT FARMASI

RUMAH SAKIT KHARISMA PARAMEDIKA

Jl. khudori No. 34 Wates, Kulon Progo Telp./Fax. (0274)774633

LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

NO :…………… .Tgl : ………… Waktu : ………….Metode: lisan/ pertelp / tertulis

1. Identitas Penanya: I. Pasien II. Tenaga Kesehatan :…………………..

Nama : Status :
No Telp :
Alamat :
2. Data Pasien

Umur:…… Berat :…………….Kg Jenis Kelamin : L/P

Kehamilan : Ya/
Tidak………………………… Minggu
Menyusui : Ya/ Tidak Umur Bayi:……………

3. Pertanyaan :
Uraian permohonan informasi
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Jenis Permohonan

o Identifikasi Obat o Dosis

o Antiseptik o Interaksi Obat
o Stabilitas o Farmakokinetik/Farmakodinamik
o Kontra indikasi o Keracunan
o Ketersediaan o Penggunaan Terapeutik
o Harga Obat o Cara Pemakaian
o Efek Samping Obat o Lain-lain

4. Jawaban : ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
5. Referensi : ………………………………………………………………………………

6. Penyampaian Jawaban Segera dalam waktu 24 jam, > 24 jam

Apoteker yang menjawab : ………………………………………………………………….
Tgl :…… Waktu: ……………………………………………………………….
Metode jawaban : Lisan / Tertulis / Pertelp.